第六章 医疗保险服务管理
第四十四条 实行门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病及门诊 视同住院疾病(统称"门诊慢特病")申报审批及定点就医管理。参 保人员申报"门诊慢特病"应提供医保电子凭证或有效身份证件 (社会保障卡)、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证 明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等资料。
第四十五条 医保经办机构(或指定的辖区内定点医疗机构) 负责受理参保人员门诊特殊慢性疾病申报资料，医保经办机构自 受理资料后20个工作日完成认定。门诊重症疾病及门诊视同住 院疾病由医保经办机构(或辖区内最高级别综合、专科医疗机构) 负责认定，医保经办机构应加强对医疗机构认定情况的监督检查。 门诊特殊慢性疾病(年度病种申报限额标准按月分配、按月享受)、门诊重症疾病自认定次月起享受相应待遇；门诊视同住院疾病自认定之月起享受相应待遇。
第四十六条 医保经办机构建立"门诊慢特病"鉴定专家库， 定期组织专家开展"门诊慢特病"鉴定。严格"门诊慢特病"定点购 药管理，特殊慢性疾病患者在本市指定的定点医疗机构(或定点零 售药店)发生的合规医疗费用按有关政策支付。门诊重症及门诊 视同住院疾病患者经参保地经办机构认定，在本市指定特药定点 药店购买《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内 国家医保谈判药品及其他特殊药品，发生的医疗费用纳入医保报销范围，参照二级医疗机构管理。
第四十七条 参保职工就医执行定点就医、基层首诊、逐级转 诊制度。参保职工住院应首先选择市内二级及以下定点医疗机 构，因病情需要转往市内三级医疗机构或市外三级医疗机构(含省 外，下同)就医的，应由市、县(市、区)具有转诊审批权的定点医疗 机构办理转院手续。参保职工因紧急抢救先行转诊到市内三级医疗机构或市外三级医疗机构的，须在3个工作日内补办转院手续。
异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应 事先办理异地就医备案手续；参保职工异地出差、探亲、旅游、度假 等期间，突发疾病在异地住院的，应在住院期间提供相关证明办理异地就医备案手续。
第四十八条 参保职工未按规定办理转诊或异地就医备案手 续，到市内三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，职工医保基金支付比例下调为75%;到市外三级医疗机构就诊的，经核实后其发生符合《三目录》规定的住院医疗费用，职工医保基金支付比例下调为65%。
第四十九条 参保职工在联网定点医疗机构就诊发生的医疗 费用实行即时结算，因下列情况造成无法即时结算的，参保职工可到医保经办机构结算：
(一)结算网络出现故障的；
(二)意外伤害住院治疗的；
(三)在未联网定点医疗机构住院治疗的；
(四)因病情不能即时结算的。
参保职工因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的， 经核实后其住院医疗费用，扣减10%后再按其就诊医疗机构规定支付比例报销。
第七章 附 则
第五十条 本《细则》自2021 年6月1日起施行。我市原有 职工医保政策与本《细则》不一致的，按本《细则》执行。国家、省有新规定的，从其规定。
第五十一条 本《细则》由市医疗保障局负责解释。
附 件 1
孝感市基本医疗保险门诊重症疾病病种目录
重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多 症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性 红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病 (皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克 罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘 疾病、lgA 肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾 病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、苯丙酮尿症、恶性 肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析 治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病及其他罕见病。
附件2
孝感市基本医疗保险日间手术疾病病种目录
腰椎间盘突出症、肛痿、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿 瘤、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、胭窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、 输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊 肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、脐窦、翼状衡肉、难治性青光眼、 老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓性中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等26 种疾病。
孝感市医疗保障局 2 0 2 1 年 5 月 6 日 印 发
附原件：
7e7f6e6709b0da797581fc1fa5888e66.pdf
发表评论 取消回复