黄冈市职工和居民基本医疗保险相关政策分享（上）

黄冈市医疗保障局文件

黄医保发〔2020〕39号

关于印发《黄冈市职工和居民基本医疗保险

特殊慢性病门诊照顾就医管理实施办法》的通知

各县(市、区)医疗保障局：

为进一步完善职工和居民基本医疗保险制度，减轻职工和居 民普通门诊特殊慢性病医疗费用负担，提高职工和居民基本医疗 保障水平，结合我市实际，制定《黄冈市职工和居民基本医疗保 险特殊慢性病门诊照顾就医管理实施办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

黄冈市医疗保障局

2020年12月28日

黄冈市医疗保障局办公室            2020年12月28日印发

黄冈市职工和居民基本医疗保险特殊慢性病门诊照顾就医管理实施办法

为进一步做好我市参保职工和居民特殊慢性病门诊照顾就医管理工作，根据省市相关文件精神，结合实际制定本办法。

一、特殊慢性病病种、年度最高支付限额

为照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者，确 定以下40种特殊慢性病门诊照顾病种，具体病种和年度照顾最高支付限额如下：

二、 特殊慢性病的申报、认定和审批 ( 一)申报。

1、申报对象： 患以上特殊慢性病之一，参加职工或居民医保的患者。

2 、申报材料： (1)《黄冈市门诊特殊慢性病申请审批表》;  (2)身份证或医保卡复印件；(3)申报病种近三年二级及以上 医疗机构住院病历：病案首页、出院小结(出院记录)、检查报告单、化验报告单等复印件并加盖就诊医疗机构公章。

3 、申报时间： 每年申报次数，申报具体时间由各级医疗保障局自行确定。

(二)初审。 各级医疗保障服务中心负责统筹安排本辖区内参保的特殊慢性病患者申报材料的受理和初审工作。

各县(市、区)辖区内的乡镇卫生院(含地名院)和社区卫 生服务中心(以下统一简称乡镇卫生院)负责本辖区内居民参保患者特殊慢性病的申报材料的受理和初审工作。

职工参保患者可由单位或社区向当地医疗保障部门集中申  报，也可由本人或家属个别申报，对异地居住或行动不便的参保患者，可采用邮寄、网上申报等方式进行申报。

居民参保患者一般要求患者本人携带相关资料到参保辖区  内所在乡镇卫生院申报，对确因疾病特殊、行动不便的参保患者， 可由乡镇卫生院指定专人(须上报各县市区医疗保障部门备案确认)上门进行身份、所患病种基本情况初审。

各级医疗保障服务中心或各级医疗保障服务中心指定的初  审单位应对参保人申报资料的完整性和真实性严格把关，对相关 疾病材料不全或不符合申报条件的不予受理，并向申报人说明原 因；对符合受理条件的，按所申报的病种分类整理，在《黄冈市 门诊特殊慢性病申请审批表》上签署意见，于规定时间前将相关表格和资料集中汇总复核。

(三)审核。 各级医疗保障部门组织医疗鉴定专家开展审核 工作，作出鉴定结论，形成审核意见。审核不符合条件的，及时 通知申请人并说明原因或及时退回各乡镇卫生院，由乡镇卫生院 及时通知申请人并说明原因。申请人对审核结论不服的，可以向当地医疗保障部门申请复审。

患恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官 移植、新冠肺炎后肺纤维化、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、 重性精神病等可享受门诊特殊慢性病门诊照顾就医管理资格认定“绿色通道”,即时办理，次日开始享受待遇。

精准扶贫对象申报特殊慢性病待遇，即时受理，评审通过后次月开始享受待遇。

(四)公示。 对经过鉴定专家组审核通过的特殊慢性病患者 实行网上公示，居民慢性病患者还需实行县、乡(镇)、村三级公示，公示时间为7天，接受社会监督。

(五)确认。 公示结束后，各级医疗保障部门应发文确认符合条件申报患者的特殊慢性病门诊照顾资格及享受病种名称，将相关信息录入医保信息系统，向申报患者发放特殊慢性病门诊照顾手册并通知各定点医药机构。

三、 特殊慢性病报销流程

(一)基金来源。 从职工和居民基本医疗保险统筹基金中列支。

(二)报销范围与报销比例。 核定病种范围内，不设起付线， 职工报销比例70%;居民报销比例60%;精准扶贫对象报销比例为80%。

(三)报销限额。

特殊慢性病患者门诊医疗费用报销按限额标准执行，报销限额计入个人年度住院费用报销限额。

特殊慢性病照顾时限与参保时限同步，以上报销限额是指一 个参保年度内的报销限额，不结转下年度使用。患有两种及以上 特殊慢性病患者，可享受多病种报销待遇，其报销限额按照最高的一种执行。

(四)报销程序。

按照“属地管理、限额报销”的原则，评审通过的特殊慢性 病患者凭医保卡、特殊慢性病手册在参保地定点医药机构享受待 遇时即时结算，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点医药机构与医疗保险经办机构结算。

长期在外务工、异地居住且在参保地当年未发生特殊慢性病

门诊照顾费用的参保人可持居住地定点医药机构门诊医药费用

发票及清单或处方，到参保地医保服务中心或乡镇卫生院报销。

参保居民门诊特殊慢性病患者的门诊医药费用在属地定点  乡镇卫生院发生的，实行即时结算报销。在其他定点医药疗机构 发生的门诊费用在属地乡镇卫生院报销，报销资料包括定点医药 机构门诊发票、费用清单或处方。各县(市、区)医疗保障局可自行确定是否将定点药店纳入居民门诊特殊慢性病管理。

四、 就医管理

(一)规范特殊慢性病门诊照顾定点协议管理工作。 将特殊慢性病门诊照顾就医管理工作纳入定点医药机构协议管理。

(二)规范特殊慢性病就诊行为。 特殊慢性病患者在定点医 药机构就诊时应出示医保卡、特殊慢性病手册，定点医药机构责 任医师应在门诊慢性病手册上如实填写患者检查或购药情况，所 有用药的品种应与病情相符，同类性质(功效)的药品原则上不联合使用。

(三)规范特殊慢性病申报评审工作。 各定点医疗机构工作 人员向参保人提供虚假资料骗取特殊慢性病门诊照顾资格的， 一 经查实按欺诈骗保处理，同时取消申报人特殊慢性病照顾申报资 格。对通过不正当方式获得特殊慢性病门诊照顾资格并享受待遇 的一律取消特殊慢性病照顾资格，追缴已享受待遇金额，对相关责任人进行相应处理，情节严重的，移交纪委监委或司法部门。

特殊慢性病评审成员在评审特殊慢性病资料时，不得放宽标准，不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责，敷衍了事，将取消其特殊慢性病评审资格。凡营私舞弊、违规操作造成恶劣影响的移交纪委监委或司法部门。

(四)规范特殊慢性病监管工作。 各级医疗保障部门要加强 对定点医药机构和医生的监管，要建立和健全监督举报、智能监 控、信用管理等机制，强化“双随机、 一公开”监管，建立定期 或不定期到各定点医药机构稽查制度，对不严格按照特殊病慢性 病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师， 一经核实， 一律计入医师信用记录。对利用特殊病慢性病套骗医  保基金的参保人、医务人员、医药机构、经办人员等， 一经查实，依法依规移交纪委监委或司法部门。

(五)规范特殊慢性病康复退出机制。 对已审批认定的门诊 慢性病人员，实行抽查复检制度，建立特殊慢性病退出机制。每 年年初，各级医疗保障部门对特殊慢性病患者上一年度的就医和 用药情况进行审核，经审核存在以下情况的取消或暂停门诊特殊慢病待遇：

1、 经审查不符合门诊特殊慢性病认定标准和条件的；

2、 已经治愈或不需要继续治疗的；

3、通知审查期内因本人原因未进行复审的；

4、 连续6个月未购药或治疗的；

5、 患者存在欺瞒、弄虚作假获取特殊慢性病照顾资格的。

五、 有关要求

(一)加强领导。 各级医疗保障部门要高度重视特殊慢性病门诊照顾就医管理工作，要有明确分管领导、经办机构和经办人 员，要建立健全相应内部管理制度，保证相关工作严格按规定执行。

(二)明确职责。 市医疗保障局负责特殊慢性病门诊照顾就 医管理政策文件的制订、修改和完善工作，指导各县市区特殊慢 性病门诊照顾就医管理工作，本级参保患者特殊慢性病门诊照顾 资格审核认定工作。各县市区医疗保障部门负责组织实施每年特 殊慢性病门诊照顾资格审核认定、发文确认工作。各级医保服务 中心及各乡镇卫生院负责完成本辖区内参保患者特殊慢性病门  诊照顾资格初审工作，负责对医药机构、个人特殊慢性病费用的 报销结算等特殊慢性病日常管理工作。各级医保信息部门负责对符合特殊慢性病门诊照顾资格的人员相关信息录入医保系统。

(三)强化宣传。 各级医疗保障部门要加大特殊慢性病宣传 力度，要将相关报销政策内容及时宣传到每个特殊慢性病患者， 各医药机构要在显著位置公示相关政策，以便特殊慢性病患者利益得到保证。

六、 其它事项

本实施办法由黄冈市医疗保障局负责解释。

本办法从2021年1月1日开始实施。

附件：1、黄冈市门诊特殊慢性病准入标准

2、 黄冈市门诊特殊慢性病申请审批表

附件1

黄冈市门诊特殊慢性病准入标准

(一)恶性肿瘤

1、有明确的组织学或细胞学病理诊断；

2、由二级甲等及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤。

(二)白血病

1、有明确的组织学或细胞学病理诊断；

2、 由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(三)慢性肾功能衰竭透析

1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血；

2、血清尿素大于20mmol/L或血清肌酐大于265umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;

3、已进行血液净化治疗。

(四)尿毒症

1、 临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血；

2、血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于15ml/min;

3、已进行血液净化治疗。

(五)系统性红斑狼疮

1、 符合 SLB 分类标准11 项中的4 项或4 项以上：

(1)颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；

(2)盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和

毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；

(3)光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得

知或医生观察到；

(4)口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡， 一般为无痛性；

(5)关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，

有压痛，肿胀或积液；

(6)浆膜炎胸膜炎或心包炎；

(7)肾脏病变尿蛋白>0.5g/24 小时或+++,或管型(红细

胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);

(8)神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢

紊乱；

(9)血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞

减少，或血小板减少；

(10)免疫学异常抗ds-DNA 抗体阳性，或抗Sm 抗体阳性， 或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性);

(11)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度>1:320。

2、有实验室化验报告；

3、需长期门诊维持治疗。

(六)血友病

1、 没有明显外伤可发生“自发性”出血；

2、 活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向；

3、APTT、STGT、Biggs 凝血活酶生成 (BiggsTGT) 纠正试

验鉴定；

4、FVIRAg 的测定、 FVIICAg 的测定、 VWFAg 的测定、基因诊

断依据。

(七)糖尿病有并发症

糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床

表现者：

1、 肾脏并发症须具备二条之一：①蛋白尿>0.5g/24h,②

血清肌酐>120umoI/L; 上述指标需二次验证；

2、 眼并发症须具备：眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变；

3、糖尿病足；

4、糖尿病周围神经病变(肌电图证实)。

(八)高血压(极高危)

具备以下三项条件其中之一者：

1、 收缩压140～159 mmHg 或舒张压90～99mmHg, 合并有并

发症；

2、 收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg, 合并有

并发症；

3、 收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110mmHg, 合并有糖尿病，

或靶器官损害，或有并发症。

备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图 结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜 中层厚度≥0.9mm;③ 血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L,  女性107～124umol/L;④ 微量白蛋白尿30～300mg/24h, 或尿白 蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g, 女性≥31mg/g。2、 用于分层的 并发症：①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建， 心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>

133umol/L 或女性>124umol/L, 临床蛋白>300mg/24h);④  血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

(九)慢性重型肝炎抗病毒治疗

1、 有慢性重型肝炎住院史；

2、 符合抗病毒治疗条件；

3、需要在门诊继续治疗。

(十)肝硬化

1、有超声或CT 等影像学诊断报告；

2、肝功能反复异常，白/球测量，有化验单证实；

3、有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等症状或体征之一。

(十一)脑血管意外后遗症

1、有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征；

2、有因脑血管意外或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍或经平衡试验、表面肌电图检查或言语能力筛查明确有平衡功能障碍、神经肌肉功能障碍或语言功能障碍；

3、有 CT 或 MRI 的影像学诊断支持。

(十二)慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史；

2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折；

3、X 线显示骨质破坏，有包壳、死腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。

(十三)系统性硬化症

1、 临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、 一个或多个脏器受累；

2、 实验室检查血沉升高， Scl-70、RF 和 ANA 等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；

3、具有风湿免疫科病历资料和诊断证明材料；

4、 同时具备以上1、3条和/或2条。

(十四)甲状腺机能亢进(并发症)

同时具备游离T4 升高、促甲状腺素TSH 降低、甲状腺摄碘 或鲟率升高，伴或不伴有甲亢相关症状、体征，需要门诊继续治疗(中枢性甲亢除外)。

(十五)甲状腺机能减退(并发症)

同时具备游离T4 降低、促甲状腺素TSH 升高伴或不伴有TGAb、TMAb 阳性，需要门诊继续治疗(中枢性甲减除外)。

(十六)再生障碍性贫血(地中海贫血)

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比<0.01,淋巴细胞比例增高；

2、 骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；

3、 除外引起全血细胞减少的其他疾病；

4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

(十七)重性精神病

同时具备以下三项条件者：

1、 有重性精神疾病史；

2、符合CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件或正在进行精神障碍作业疗法训练的精神障碍康复患者；

3、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

(十八)类风湿性关节炎

符合类风湿性关节炎的分类标准，需符合以下标准得分≥6分，需要门诊长期治疗的，标准如下：

关节受累                                 得分

1个大关节                                 0

2-10个大关节                              1

1-3个小关节(伴或不伴大关节受累)         2

4-10个小关节(伴或不伴大关节受累)        3

>10个关节(至少1个小关节受累)   5

血清学(确诊至少需要1条)

RF 和 ACPA 均为阴性                         0

RF 和/或 ACPA低滴度阳性             2

RF 和/或 ACPA 高滴度阳性               3

急性时相反应物(确诊至少需要1条)

CRP 和 ESA 均正常                           0

CRP 或 ESA 异常

症状持续时间

<6周                                      0

≥6周                                     1

(十九)慢性心功能衰竭(三级)

1、 有引起慢性心功能衰竭的病史，并有相应的客观检查、诊疗依据资料；

2、 有以肺循环淤血(呼吸困难、肺部啰音等)为主的左心 衰表现或以体循环淤血(消化道淤血、水肿等)为主的右心衰表现；

3、 心电图、 X 线、心脏彩超等检查，有心律失常、心脏扩大、心肌损害等表现。

(二十)心肌病

1、扩张型心肌病：

(1)病因不明，病程较短，有进行性加重的心力衰竭症状；

(2)有心脏扩大、心律失常体征；

(3)心电图、 X 线、心脏彩超等检查：有左室扩大、室壁变薄、心脏弥漫性收缩减低。

2、 肥厚型心肌病：

(1)有呼吸困难、胸痛、晕厥症状；

(2)有心律失常、收缩期喷射性心脏杂音体征；

(3)心电图：左室肥大、心律失常，心脏彩超或MRI: 非对称性室间隔肥厚、室间隔/左室后壁厚度>1.3,心脏舒张功能障碍。

(二十一)心脏瓣膜病

1、 有心脏瓣膜病的病史，有相应的客观检查、诊疗资料；

2、 有心瓣膜病理性杂音、心衰、心律失常的症状、体征；

3、心脏彩超：有心脏房室扩大、心瓣膜病的阳性结果；

4、 有心脏瓣膜手术史。

1、2、3同时具备或4。

(二十二)冠心病(心肌梗死或支架术后)

1、有心肌梗死病史及心电图、心肌标志物或冠状动脉造影等病历资料证实；

2、 有冠状动脉造影结果及支架植入术或冠状动脉搭桥术病历资料证实。

以上两项条件具备一项可以确认。

(二十三)慢性肺源性心脏病

1、 有肺部疾病或其它疾病症状、体征。考虑慢阻肺患者，需有肺功能诊断支持；

2、 必须有右心衰症状、体征或者全心衰症状、体征；

3、心电图、 X 线、胸部 CT、 心脏彩超支持心衰或血气分析报告支持肺性脑病。

(二十四)支气管哮喘

1、 反复发作性喘息。发病多与接触过敏源或其他致喘因素有关；

2、 喘息发作时两肺可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主；

3、 喘气症状具有可逆性，发作间期如同常人一样。发作时症状、体征可以自行或通过治疗后缓解或消失；

4、 除外其他疾病所引起的喘息、气急；

5、 需要门诊长期维持治疗；

6、肺功能检查：普通肺功能、支气管激发或舒张实验或呼气流量峰值符合支气管哮喘的诊断；

1、2、3、4、5同时具备或4、5、6同时具备。

(二十五)支气管扩张

1、 长期慢性咳嗽、咳脓痰和(或)咯血；

2、 肺部可闻及局限固定湿性啰音，可有杵状指(趾);

3、X 线或胸部 CT 或纤支镜检查有典型的支气管扩张症阳性征象。

(二十六)结核病

1、 有结核病史，临床诊断为结核病；

2、 有 CT 等影像学支持；

3、 结核病实验室检查有阳性结果；

4、 需要门诊继续治疗。

(二十七)重症肌无力

1、 有重症肌无力症状、体征，有相应病史记录；

2、 药物试验、肌电图以及免疫学等辅助检查报告。