荆州市基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗管理政策分享

荆门市人力资源和社会保障局文件

荆人社〔2017〕20号

关于规范全市基本医疗保险特殊慢性病 门诊医疗管理的通知

各县(市、区)、漳河新区、屈家岭管理区人力资源和社会保障局：

为保障基本医保特殊慢性病参保人员门诊医疗需求，根 据《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通 知》(荆政发〔2017〕25号)相关规定，自2018年1月1日 起，统一并规范全市基本医保特殊慢性病门诊医疗管理。现将有关事项通知如下：

一、门诊特殊慢性病病种

根据我市疾病谱，将恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能 衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压 (极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬 化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力(全身型)、强直性脊 柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心 脏病、成人支气管哮喘(重症)等23 种疾病纳入职工医保 和城乡居民医保特殊慢性病门诊医疗管理范围。各病种准入标准及相关规范见附件。

二、 申办流程

参保人员患有以上疾病且符合准入标准时，由本人向参 保地医保经办机构提交申请资料，医保经办机构进行定期集中审核。

( 一)书面申请。 填写特殊慢性病门诊医疗申请表，经 主治医生出具诊断结论、指定专家或科室主任审核签字，并 附二级及以上定点医疗机构住院医疗病历及相关资料(诊断 证明书、出院小结、检验检查报告单、近期疾病诊治的病史 资料、本人身份证或社保卡复印件)。无住院病历的，提供 最近1年的门诊就诊病历和相关检查结果，并到指定的三级医疗机构复检。

门诊医疗资料及诊断证明书须提供原件，住院病历复印 件须由所在医疗机构加盖印章(加盖印章后不得再次复印)。

     参保人员同时患多种慢性病的，就高申报一种。

(二)医院初审。 二级及以上定点医疗机构医保办对参保人员的资料进行初审，符合条件的，加盖医保业务专用章。

(三)资料受理。 每年2月，向参保地医保经办机构递 交申请资料。其中，恶性肿瘤门诊放化疗(不含康复期治疗)、 慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友 病、苯丙酮尿症及肺结核等慢性病常年受理。为方便群众，可以委托相关医疗机构就近受理。

(四)复查和专家评定。 每年3月，医保经办机构组织 部分病种集中复查。在此基础上，聘请相关医疗专家进行封闭集中评定。

(五)待遇支付。 从4月起，对经专家评定，符合相关标准或条件的，由医保经办机构按规定支付相关待遇。

三、 门诊就医

( 一 )定点就诊。 特殊慢性病参保患者就近自愿选择1 家医保定点门诊医疗机构，作为本人定点就诊机构。定点就诊机构原则上一定一年不变。

为鼓励家庭医生签约服务，与家庭医生(或家庭医生服 务团队)签约的高血压、糖尿病、重性精神病和肺结核等四 类医保特殊慢性病参保患者，在按规定享受门诊医疗待遇的 同时，同步享受家庭医生个性化有偿签约服务。个性化有偿 签约服务包括每月访视1次、每年开展1次健康体检等内容， 所需费用由个人、签约团队、医保基金三方分担，其中，医 保基金分担标准为200 元/人.年。市人社局将根据参保人员 医疗需求和家庭医生签约服务情况，逐步扩大纳入签约范围的特殊慢性病病种。

长期异地居住就医的特殊慢性病参保人员，在居住地自 愿选择1家公立医疗机构，作为本人特殊慢性病门诊定点医 疗机构。因病情需要到本市外门诊就医的，应当在参保地医保经办机构办理备案手续。

(二)就医管理。 特殊慢性病参保患者门诊就医时，医 疗机构应查验患者就医凭证及相关信息，按照核定病种和治 疗期限合理用药，并将费用明细现场录入医保管理信息系统，上传医保经办机构。定点门诊医疗机构应当根据特殊慢

性病的特点和轻重，科学制定治疗时间和疗程，合理控制医疗费用。对病情稳定的患者一次处方不得超过1个月用量。

为方便参保患者，各地可结合经办实际，对高血压、冠 状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症等心脑血管疾病及糖尿病，实行处方外配购药。

四、 费用结算

(一)本地门诊就医费用。 特殊慢性病参保患者在本市 内发生的门诊医疗费用，应由个人承担的部分，由本人在医 疗机构前台即时结算，应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构按协议结算。

参保患者享受特殊慢性病门诊待遇年度内，停止享受普 通门诊统筹待遇；参保患者住院或办理家庭病床期间(当

月),停止享受门诊特殊慢性病待遇。

(二)异地门诊就医费用。 长期异地居住或因病情需要 到本市外门诊就医的特殊慢性病参保患者，其发生符合规定 的门诊费用先由本人垫付，参保地医保经办机构凭其有效收据和费用清单按季度或年报销。

五、 监督管理

(一)建立退出机制。 医保经办机构采取一定方式对特 殊慢性病参保人员的待遇资格进行年度审核。参保人员因病 情需要变更特殊慢性病病种的，按规定程序重新申办。参保 人员待遇享受期限结束，或因病情变化、好转、治愈，不再具备相关标准或条件时，停止享受特殊慢性病门诊待遇。

(二)加强监管。 各地要充分发挥医保稽核作用，依托智能监控系统对特殊慢性病参保人员待遇申报、门诊就医行为和医疗费用进行实时监管。

(三)严惩违规行为。 参保人员伪造虚假医疗资料和证 明，骗取门诊特殊慢性病待遇的， 一经查实，取消待遇资格， 并纳入医保违规“黑名单”,作为重点监控对象。严禁为参保 人员提供虚假证明材料， 一经查实，暂停医疗机构定点服务 协议，取消医务人员医保医师资格，造成基金流失的，依法追回被骗取的基金，并按相关规定处理。

本办法施行后，原基本医保、新农合有关规定停止执行， 各地不得另行出台相关政策。本次未纳入的原新农合门诊重  症(门诊慢性病)病种参保人员，继续按原待遇标准享受待遇至2018年12月31 日止，今后享受普通门诊统筹待遇。

附件：1.门诊特殊慢性病准入标准

2.门诊特殊慢性病用药(诊疗)范围、医疗费用

限(定)额标准、申报所需医疗资料

2017年12月18日

附件1

门诊特殊慢性病准入标准

一、恶性肿瘤门诊放化疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由本市最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放、化疗治疗的。

二、 慢性肾功能衰竭透析

符合慢性肾脏疾病标准，具备下列情况之一者：

1.肾小球滤过率GFR20ml/min 以下，血肌酐 Scr超过451umol/L,血尿素氮BUN>20mmol/L;

2.肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、 器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排异药物治疗。

四、 糖尿病

糖尿病诊断明确合并有下列情况之一者：

1.合并糖尿病肾病尿微量白蛋白>300mg/24h、 或者血肌酐>133umol/L;

2.眼底并发症眼底荧光造影微动脉瘤、或小出血、渗出等；

3.糖尿病足；

4.糖尿病心肌病；

5.并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

五、 高血压(极高危)

具备以下三项条件其中之一者：

1.收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg,合并有并发症；

2.收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg,合并有并发症；

3.收缩压≥180mmHg  或舒张压≥110mmHg, 合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注： 1.用于分层的靶器官损害： ①心电图或超声心动图结果证 实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥ 0.9mm;③ 血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L, 女性107~ 124umol/L;④微量白蛋白尿30～300mg/24h, 或尿白蛋白/肌酐比值：男性>22mg/g, 女性>31mg/g;

2. 用于分层的并发症： ①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动 脉血运重建，心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、 短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性> 133umol/L 或女性>124umol/L, 临床蛋白尿>300mg/24h);④ 血管 疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

六、 重性精神病

同时具备以下三项条件者：

1.有重性精神疾病史；

2.符合CCMD-3  精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；

3.经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊，病情迁延不愈，病程达3年及以上。

七、慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

八、 肝硬化

根据肝功能 Child-Pugh 改良分级法，达到B、C 两级者。

九、 帕金森病

同时具备以下二项条件者：

1.有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常及口、咽、腭肌运动障碍等症状；

2.排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

十、 帕金森综合症

同时具备以下二项条件者：

1.有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明 确诱因或有弥散性路易体病 (DLBD)、 肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈 病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)

等其它神经变性疾病。

2.有类似的帕金森病临床表现。

十一、血友病

同时具备以下三项条件者：

1.关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；

2.实验室检查：①CT 正常或延长；②APTT 延长，PCT 正常或缩 短，STGT 多异常；③TGT 异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FVⅢ、FIX缺乏；

3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

十二、 再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件

者：

1.血象检查全血细胞减少，网织红细胞百分比<0.01,淋巴细胞比例增高；

2.骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减 少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；

3.除外引起全血细胞减少的其他疾病；

4.近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

十三、 系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：

1.颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；

2.盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；

3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；

4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡， 一般为无痛性；

5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2 个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；

6.浆膜炎胸膜炎或心包炎；

7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24 小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);

8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢絮乱；

9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；

10.免疫学异常抗 ds-DNA 抗体阳性，或抗 sm 抗体阳性，或抗 磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少

持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性);

11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发"药物性狼疮"的情况下，抗核抗体滴度>1:320。

十四、 类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者：

1.关节内或周围晨僵持续至少1小时(≥6周);

2.关节肿痛或积液，3个或3个以上关节同时受累(≥6周);

3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀(≥6周);

4.对称性、持续性关节炎(≥6周);

5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现；

6.血清学检查至少具备一项：①血清RF 阳性；②抗CCP 抗体呈阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快；

7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、 冠状动脉粥样硬化性心脏病

已发生过心肌梗死或者经冠状动脉造影确诊为冠心病(冠状动脉狭窄≥70%)。

十六、 脑血管意外后遗症

脑血管意外诊断明确，检查、治疗资料齐全，并符合以下三项者：

1.存在偏身感觉障碍、偏瘫(肌力0-4级);

2.头颅CT/MR  提示脑梗死或脑出血；

3.头颅CTA、DSA  或颈部血管彩超提示动脉斑块或狭窄。

十七、重症肌无力(全身型)

同时具备以下二项条件者：

1.重症肌无力诊断明确，检查、治疗资料齐全，病情迁延不愈；

2.存在肢体、咽喉肌无力临床表现。

十八、 强直性脊柱炎

同时符合第4项及第1、2、3项中至少一项者：

1.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善；

2.腰椎额状面和矢状面活动受限；

3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；

4.双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-IV级骶髂关节炎。

十九、 系统性硬化症

符合第1项或第2.3.4项中至少两项者：

1.近端皮肤硬化；

2.指端硬化；

3.指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；

4.双肺底纤维化。

二十、 苯丙酮尿症

符合下列第1项(参考第2、3项):

1.新生儿筛查并复查发现血苯丙氨酸 (Phe) 浓度升高或出现相 关临床表现，经三级综合医院或专科医院临床明确诊断为苯丙酮尿症

(必要条件);

2.血Phe>120umol/L(2mg/dl),Phe/Tyr>2.0 (参考条件);

3.血 Phe 浓度、尿蝶呤谱分析及血DHPR 测定等检测结果符合各类高苯丙氨酸血症(参考条件)。

二十一、肺结核

县级及以上肺结核定点救治医疗机构确诊，需规范抗结核治疗。

二十二、 慢性肺源性心脏病

同时具备以下三项者：

1.有慢性肺疾病史：慢性咳嗽、喘息、心悸、发绀等；

2.肺部 X 线提示肺气肿、肺动脉高压；心电图提示肺型P 波；心脏彩超提示右心室肥大；

3.血气分析动脉氧分压低于60mmHg、  二氧化碳分压大于50mmHg。

二十三、 成人支气管哮喘(重症)

同时具备以下四项者：

1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽；

2.有重度及以上急性发作史：呼吸频率>30 次/分、有三凹征、肺部哮鸣音；

3.发作时动脉氧分压明显下降；

4.需长期使用激素及支气管扩张剂治疗。

附件2

门诊特殊慢性病用药(诊疗)范围、医疗费用限(定)额标准、申办所需医疗资料

附原件：

675b9c0dd3d32b80fb1acf8e4d99bc33.pdf