咸宁市市直职工基本医疗保险门诊慢特病管理政策分享（剩余附件）
附件2
咸宁市市直职工基本医疗保险门诊慢特病申请表
填表人： 填表日期： 年 月 日
姓 名 | 参保类型 | ||
身份证号码 | |||
联系人 | 联系电话 | ||
所在单位 | |||
申报病种 | |||
专家评审意见 |
年 月 日 | ||
医保部门意见 |
年 月 日 | ||
备注：申请人填写此表，并附上近三年内二级以上(含二级)门诊、住院病历 资料复印件(包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告 单、功能检查报告单等，并由医院病案室审核盖章确认)及身份证复印件。
附件3
咸宁市市直职工医保门诊慢特病医疗费用配额表
序号 | 门诊慢特病种类 | 医疗费用配额 月标准(元) |
1 | 各类恶性肿瘤 | 根据医生处方配额 |
2 | 慢性肾衰竭(尿毒症期、肾功能衰 竭期、失代偿期) | 根据医生处方配额 |
3 | 器官移植术后门诊抗排异治疗 | 根据医生处方配额 |
4 | 系统性红斑狼疮 | 根据医生处方配额 |
5 | 糖尿病(合并严重并发症) | 根据医生处方配额 |
6 | 再生障碍性贫血 | 根据医生处方配额 |
7 | 高血压(合并严重并发症) | 根据医生处方配额 |
8 | 重性精神病 | 根据医生处方配额 |
9 | 慢性重型肝炎抗病毒治疗 | 根据医生处方配额 |
10 | 肝硬化 | 根据医生处方配额 |
11 | 血友病 | 根据医生处方配额 |
12 | 帕金森病 | 根据医生处方配额 |
13 | 帕金森综合症 | 根据医生处方配额 |
14 | 类风湿关节炎 | 根据医生处方配额 |
15 | 心脏(脑、大血管)支架(搭桥) 术后 | 根据医生处方配额 |
16 | 白血病 | 根据医生处方配额 |
17 | 老年痴呆症(AD) | 根据医生处方配额 |
18 | 新冠肺炎肺纤维化 | 根据医生处方配额 |
19 | 耐多药肺结核 | 根据医生处方配额 |
序号 | 门诊慢特病种类 | 医疗费用配额 月标准(元) |
20 | 其他疑难罕见病 | 根据医生处方配额 |
21 | 糖尿病 |
275 |
22 | 高血压病 |
275 |
23 | 肺结核 |
275 |
24 | 慢性支气管炎 |
275 |
25 | 前列腺疾病 |
275 |
26 | 肺气肿 |
275 |
27 | 支气管哮喘 |
275 |
28 | 脑梗塞 |
275 |
29 | 脑出血 |
275 |
30 | 心脏病 |
275 |
31 | 痛风 | 275 |
32 | 慢性肾功能不全 |
275 |
33 | 癫痫 |
275 |
34 | 抑郁症(含焦虑症、心境障碍) |
275 |
35 | 硬皮病 |
275 |
36 | 慢性胆囊炎(泌尿系统)结石 |
225 |
37 | 盆腔炎 |
225 |
38 | 子宫肌瘤 |
225 |
39 | 颈腰椎病 |
225 |
40 | 慢性胃炎 |
225 |
41 | 银屑病 |
225 |
咸宁市医疗保障局办公室 2021年10月15 日印发
附原件：
04f0daf7ceb741fd6d7602e5c8a8cd0d.pdf
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