潜江市基本医疗保险特殊慢性病相关政策分享

潜医保发〔2020〕56 号

关于进一步做好基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗保障工作的通知

定点医药机构，市医疗保障经办机构：

为进一步加强我市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，提高 门诊慢性病医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗 保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5 号)和《省医疗保障局 关于印发2019 年湖北省医疗保障工作要点的通知》(鄂医保发〔2019〕16 号)精神，结合我市实际，现就进一步做好基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗保障工作通知如下。

一、门诊特殊慢性病病种

    基本医疗保险门诊特殊慢性病病种由原26种增加至32种，具体病种为：

支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合症、类风 湿关节炎、高血压合并症、脑血管意外后遗症、重症糖尿病、风 湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、 重症肌无力、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、地中 海贫血、系统性红斑狼疮、血友病、新冠肺炎肺纤维化、重性精 神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤(含白血病)、终末 期肾病、再生障碍性贫血、肝硬化、器官移植术后门诊抗排异治 疗、心脏瓣膜置换术后、心脏起搏器安装术后、扩张型心肌病、癫痫、股骨头坏死、骨髓增生异常综合征。

二、 门诊特殊慢性病待遇

门诊特殊慢性病参保患者发生的门诊医疗费用，统筹基金支付比例为70%(器官移植术后抗排异治疗职工医保统筹基金支付 比例为80%)。职工医保实行月度定额标准内按比例支付，居民医保按年支付限额支付(定额及支付标准见附件1)。

门诊特殊慢性病实行“四定”管理，即定定点医药机构、定 用药范围、定定额及支付标准、定支付比例。各定点医药机构要保障门诊特殊慢性病患者的药品供应，满足患者用药需求。

同时符合多种门诊特殊慢性病病种时，按照就高不就低的原 则予以支付，不得重复支付。在一个自然年度，城镇职工门诊特 殊慢性病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，执行基金最高 支付限额，超出统筹基金最高支付限额部分按所申办慢性病待遇标准纳入大病保险支付范围。

三、 门诊特殊慢性病申报

( 一)申报时间

1.城镇职工医保实行季度申报制，申报时间为每季度的最后一个月(器官移植术后抗排异治疗实行实时申报)。

2.城乡居民医保实行实时申报制。

(二)申报材料

1.申报城镇职工门诊特殊慢性病的患者需提供二级及以上 医院或专科医院(限专科疾病)完整的住院病历复印件(加盖医院公章)和身份证复印件。

2. 申报城乡居民门诊特殊慢性病的患者需提供二级及以上 医疗机构诊断证明、出院记录、身份证明、辅助检查报告以及评审受理医疗机构需提供的其他材料。

(三)申报受理。 市医疗保障服务中心负责受理含器官移植 术后抗排异治疗在内的职工医保门诊慢性病申报材料；区镇处卫 生院负责受理除器官移植术后抗排异治疗以外的居民医保门诊 慢性病申报材料。受理单位对申报材料不完整的不予受理，并向参保对象予以告知说明。

四、 门诊特殊慢性病评审流程

(一)职工医保门诊特殊慢性病评审流程

1. 专家确定。 由市医疗保障局从市中心医院、市中医院和江 汉油田总医院等医疗机构推荐的具有副主任医师及以上专业技术职称人员中遴选，建立门诊特殊慢性病评审专家库。评审前，由市医疗保障局纪检监察机构负责从专家库中随机抽选相关专

家开展门诊特殊慢性病评审。

2. 组织评审。 门诊特殊慢性病评审工作由市医疗保障服务中 心负责承办。集中评审时，由相关专家根据《潜江市基本医疗保 险门诊特殊慢性病评审标准》(附件2)进行逐项评审，填写《潜 江市基本医疗保险门诊特殊慢性病评审表》并签字。不合格者应 注明不合格理由。评审过程接受市纪委派驻市卫健委纪检组全程 监督，市医疗保障局纪检监察机构和评审所在地医疗机构纪检人员予以全程参与。

3. 公开公示。 集中评审结束后，市医疗保障服务中心负责将 评审情况向市医疗保障局报备，并在门户网站公示7天，接受社会和群众监督。

4. 意见反馈。 市医疗保障服务中心通过短信的方式，告知患者评审情况。对评审结果有疑义的，市医疗保障服务中心负责将集中评审意见反馈至患者本人。

(二)居民医保门诊特殊慢性病评审流程

居民医保门诊慢性病评审工作由各区镇处卫生院负责承办， 评审时，由区镇处卫生院组织本院三名以上具有执业医师资格的 专业医务人员进行评审。对家庭医生签约服务团队签约的慢性病 患者，开通绿色通道，符合基本医保门诊特殊慢性病标准的，由 各区镇处卫生院直接在医保信息系统中进行录入标识，市医疗保 障服务中心负责对申报受理及评审过程进行监督管理；对未纳入 门诊特殊慢性病保障范围，但需采取降血压、降血糖药物治疗城 乡居民参保患者，家庭医生签约服务团队要及时通知患者持二级 及以上医疗机构的诊断证明，在定点医疗机构办理“两病”门诊登记和定点管理手续。

申报器官移植术后抗排异治疗的参保职工和参保居民，实行备案管理，不参与门诊特殊慢性病集中评审。

五、 门诊特殊慢性病结算管理

(一)参保职工持本人医保电子凭证(或社会保障卡)在市域内定点医疗机构(含区镇处卫生院)和慢性病定点零售药店即 时结算。办理异地居住的患者年终凭月度购药凭据(包括医院处方、医疗费用发票和购药明细)到市医疗保障服务中心手工结算。

(二)参保居民持本人医保电子凭证(或社会保障卡)在参保所在地卫生院即时结算。

(三)重性精神病患者在市域内指定专科医院享受慢性病待 遇；器官移植术后抗排异治疗患者在市域内指定医药机构享受慢 性病待遇；血友病患者专科用药在市中心医院即时结算，市域外 购药凭医疗机构门诊处方和医疗费用发票到市医疗保障服务中心手工结算。

六、 待遇享受

经评审合格的门诊特殊慢性病患者申报结束后20个工作日内享受门诊特殊慢性病待遇(以当期受理截止日期计算)。其中，器官移植术后抗排异治疗患者申请备案后的20个工作日内享受门诊特殊慢性病待遇。

经评审合格的门诊特殊慢性病参保患者(除死亡或好转外), 下年度可继续享受该慢性病待遇，无需再次申报。对次年继续享受门诊慢性病待遇资格的参保患者，市医疗保障服务中心要通过大数据，对是否参保或死亡、购药情况等进行年度审核，年审合格者次年可继续享受门诊特殊慢性病待遇。新申报城乡居民医保门诊特殊慢性病的患者按当年实际享受待遇时间占比计算年度限额。

七、执行时间

血友病患者门诊特殊慢性病职工医保定额和居民医保支付标准调整；城镇职工门诊特殊慢性病门诊医疗费用与住院医疗费 用合并计算，执行基金最高支付限额，超出统筹基金最高支付限 额部分按所申办慢性病待遇标准纳入大病保险支付范围；经评审 合格的门诊特殊慢性病参保患者(除死亡或好转外),下年度可继续享受该慢性病待遇，无需再次申报等门诊特殊慢性病政策自2020年度起执行。其它政策调整自2021年1月1日起执行。

本通知由市医疗保障局负责解释。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。执行过程中，上级有新规定的从其规定。

附件：

1.潜江市基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准

2.潜江市基本医疗保险门诊特殊慢性病评审标准

附件1:

潜江市基本医疗保险门诊慢性病待遇标准

附件2:

潜江市基本医疗保险门诊特殊慢性病评审标准

1、各类恶性肿瘤(癌症):有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放、化治疗的。

2、 器官移植术后门诊抗排异治疗：有器官移植的手术诊疗报告，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗的。

3、 重症肌无力诊断标准：波动性的眼外肌、延髓肌或四肢 肌无力，疲劳试验(+),药物试验新斯的明试验或腾喜龙试验(+)。 支持诊断：血清AchR 抗体(+);低频重复电刺激(+);胸腺CT提示胸腺瘤或胸腺增生。

4、 系统性红斑狼疮：符合 SLE 分类标准11项中的4项或4 项以上(即颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、 浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体阳性)。

5、 再生障碍性贫血：有贫血、伴有出血、感染和发热等症 状，具备以下四项条件者：(1)血象检查全血细胞减少。网织红 细胞百分比<0.01,淋巴细胞比例增高。(2)骨髓象检查多部位穿 刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多，骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。(3)除外引起全血细胞减少的其他疾病。(4)提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

6、 地中海贫血：(1)有家族病史。(2)有不同程度贫血的临床表现。

7、支气管哮喘诊断标准：(1)具备支气管哮喘的临床表现。 (2)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以 下 1 项肺功能试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳 性；②支气管舒张试验阳性 FEV1 增加≥12%,且FEV1 增加绝对 值≥200 ml;③ 呼气流量峰值 (PEF) 日内(或2周)变异率≥20 %。

8、 支气管扩张诊断标准：(1)出现长期慢性咳嗽、咳脓痰 或反复咯血症状和体征。(2)幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感 染史，(3)X 线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见 到卷发状阴影，并发感染出现小液平。(4)CT 典型表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。

9、肝硬化：(1)有慢性肝病史。(2)根据 child-pugh 改良分级法，达到B、C 两级者。

10、 重性精神病：同时具备以下三项条件：(1)有重性精神 疾病史。(2)符合 CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神疾病 界定条件。(3)经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

11、 帕金森病：同时具备以下两项条件者：(1)有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异

常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。(2)排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合征，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

12、 帕金森综合症：同时具备以下两项条件者：(1)有明确 的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或 有弥散性路易体病、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等其它神经变性疾病。。

13、类风湿关节炎诊断标准：符合以下七项临床表现中四项 者：(1)关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续6周)。  (2)关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。(3) 腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀。(4)对称 性、持续性关节炎(至少持续6周)。(5)有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。(6)血清学检查至少具备一项：血清RF 阳性；抗CCP 抗体阳性； C 反应蛋白增高，血沉增快。(7)关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

14、 强直性脊柱炎：临床症状：(1)下腰疼痛和僵硬，休息不能减轻，时间超过3个月。(2)胸部疼痛和僵硬。(3)下腰活动受限。(4)胸廓运动受限。(5)有虹膜睫状体炎病史或后遗症。X线检查：双侧骶骼关节典型改变。

15、 系统性硬化症：主要指标：有近端皮肤硬化，对称性的 手指及掌指关节或跖趾关节以上的任何部位的皮肤增厚、变紧变硬、不易提起。次要指标：(1)指端硬化：局限于手指皮肤的硬化。(2)指端出现凹陷性疤痕或指垫萎缩变薄，这是由于远端的缺血、指端有下陷区、指垫组织丧失。(3)肺底部纤维化、 X 线片上可见双肺下部的网状或蜂窝状改变，而无原发性肺部疾病的病史。(具备主要指标或2个及2个以上次要指标者可诊断)

16、 慢性骨髓炎：2018年以后的X 片检查报告。

17、风湿性心脏病：(1)有风湿热病史。(2)有活动后胸痛、 心悸、气促等相关临床表现。(3)心脏彩超有心脏瓣膜病变表现。(4)其他辅助检查有心脏瓣膜病变的阳性表现。

18、 慢性肺源性心脏病：(1)有慢性支气管炎、肺气肿其它肺 胸疾病，右肺下动脉扩张：横径≥15mm; 或右肺下动脉横径与支 气管横径比值≥1.07;或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm 以 上。(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。(3) 中心肺动脉扩张 和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。(4)圆锥部显著凸出(右 前斜450C) 或椎高≥7mm。(5)右心室增大(结合不同体位判断)(只有上述1-5项中的一项者可诊断)。

19、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：(1)有冠心病的 临床表现。(2)典型的心电图变化。(3)冠状动脉造影有明确的冠状动脉狭窄等或冠状CT 提示有冠状动脉狭窄，程度≥70%。

20、 脑血管意外后遗症：(1)有高血压、脑动脉硬化病史。(2) 有CT 检查结果或核磁共振检查结果(脑出血或缺血性脑血管意 外)。(3)有肢体运动功能障碍且单侧肢体肌力在四级以下。同时具备1项、3项或2项3项。

21、 血友病：同时具备以下三项条件者：(1)关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。(2)实验室检查： CT 正常或延长； APTT 延长， PCT 正常或缩短， STGT 多异常； TGT 异常，并能被钡吸附正常血浆纠正； FVIII 或 FIX 缺乏。(3)提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

22、 重症糖尿病：糖尿病出现以下一项临床表现者：(1)肾 脏并发症须具备以下几条：慢性肾功能不全；蛋白尿>0.5g/24h; 血清肌酐>177umol/L;尿素氮>14.3umol/L。(2) 眼并发症须具备 以下几条：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等 糖尿病视网膜病变的改变；眼底荧光血管造影检查证实。(3)糖 尿病足。(4)糖尿病心肌病。(5)并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

23、 高血压合并症：高血压合并靶器官损害：(1)心脏疾病  (心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭)。(2)脑 血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)。(3) 肾脏疾病：(血肌酐升高男性>133umol/L 或女性>124umol/L,临 床蛋白尿>300mg/24h)。(4) 血管疾病：(主动脉夹层、外周血管病变)。(5)高血压视网膜病变(出血或渗出、视乳头水肿)。

24、 慢性重型肝炎抗病毒治疗：慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

25、 终末期肾病：(1)肾小球滤过率 GFR 20ml/min 以下，血 肌酐 SCR>451umo1/L,血尿素氮BUN>20mmol/L;(2)肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡。

26、 新冠肺炎肺纤维化：  (1)有明确的新冠肺炎感染住院 史；(2)同时具备下列条件： CT 检查有肺间质纤维化病变，肺 功能检查提示限制性通气功能障碍(FEV1/FVC<92%) 及弥散功能

中度降低，血气分析提示Pa02≤70mmHg。

27、 骨髓增生异常综合征：第1条为必备条件，2、3、4条 至少具备一项：1、血象：持续性(≥6月)一系或多系血细胞减 少；2、骨髓象：骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低， 一系或多系病态细胞至少10%,或环状铁粒幼细胞至少15%,或 骨髓涂片原始细胞5%-19%;3、骨髓病理：部分病人可见不成熟 前体细胞异常定位(ALIP);4、 细胞遗传学改变(染色体或 FISH): 40-70%的患者有克隆性染色体核型异常：+8、 -7或 del(7q)、 -5或 del(5q)、t(17q) 或 t(17p)-Y、del(20q) 等。

28、 心脏置换瓣膜术后有相应手术记录，病史记录资料。

29、 心脏起搏器安装术后有相应手术记录，病史记录资料。

30、 癫痫：有典型的临床表现、病史、体格检查及神经系统检查、脑电图检查及有关实验室检查。

31、 扩张型心肌病：具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据：左心室舒张末内径 (LVEDd)>5.0cm   (女性)和 LVEDd>5.5cm (男性)(或大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD5%); 左室射血分数(LVEF)<45%(Simpsons   法),左室短轴缩短率 (LVFS)<25%;   发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。

32、股骨头坏死：有明确的影像学诊断依据及其他诊断资料。

附原件：

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