神农架林区城乡居民门诊慢性病相关政策分享

神农架林区慢性病门诊政策解读

索 引 号：011500713/2021-70175 发文单位：神农架林区医疗保障局 主题分类：医药管理 名  称：神农架林区慢性病门诊政策解读 发文日期：2021-12-27 11:15 发布日期：2021-12-27 11:15 文  号：无 效力状态：有效

一些特定的慢性病需长期治疗,但又不需要住院,大多数慢性病患者因工作、生活也没时间住院治疗,一般通过门诊治疗或用药治疗。可是很多门诊慢性病费用较高,给家庭造成严重经济负担。为更好地减轻参加基本医疗保险的慢性病患者的门诊治疗费用负担,我区建立了基本医疗保险门诊慢性病统筹制度。为更好的满足参保群众门诊慢性病申报需求,今年4月我局进一步优化了门诊慢性病申报评审流程。

为便于参加基本医疗保险的广大居民了解我区的门诊慢性病医保待遇政策,本文详细介绍了门诊慢性病的病种、申报时间、地点、申报需提交的资料以及享受的医保待遇标准。

一、慢性病门诊病种

参加基本医疗保险的参保人员有下列 25种慢性病之一的,可以申请门诊慢性病医保待遇:

①恶性肿瘤门诊放化疗;②慢性肾功能衰竭透析;③器官移植术后门诊抗排异治疗;④血友病;⑤高血压极高危;⑥脑血管病致瘫;⑦糖尿病;⑧系统性红斑狼疮;⑨耐多药肺结核;⑩再生障碍性贫血;⑪重性精神病;⑫慢性阻塞性肺疾病;⑬慢性重型肝炎抗病毒治疗;⑭肝硬化;⑮帕金森病;⑯帕金森综合征;⑰类风湿关节炎;⑱冠状动脉粥样硬化性心脏病;⑲脑瘫;⑳苯丙酮尿症;㉑孤独症;㉒尘肺病;㉓支气管哮喘;㉔风湿性心脏病;㉕地中海贫血。

二、

慢性病门诊申报时间

1 集中申报和集中资格评审时间    

将“门诊慢性病集中申报时间为5月和11月”改为“全面推行门诊慢性病申报即时受理。将门诊慢性病申报评审工作由半年一次调整为即时受理,并自受理申请之日起20个工作日内完成。”

将“医保局在6月和12月分别组织专家集中进行资格评审”改为“每月25日前由林区人民医院组织专家对申报资料进行评审”,符合条件人员次月享受门诊慢性病待遇。

评审认定的名单可通过神农架林区医疗保障局网站查询。

2  “八类”慢性病随时申报   

除了每月的评审外,对八类疾病患者实行随时申报享受待遇的直通车医保服务措施。这八类疾病是:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、脑瘫、严重精神障碍、肝硬化和地中海贫血。这八类疾病的参保患者申请慢性病,取消集中资格评审程序,可随时提交门诊慢性病申请,申请登记后享受门诊慢性病治疗和用药待遇,避免了申报评审等待期,让患者尽早享受到门诊治疗和用药报销待遇。

三、慢性病门诊申报需提交的资料

1    获取并提供申报表        

    填写《神农架林区慢性病门诊申报表》，可从神农架林区医疗保障局网站的通知公告栏目下载。网址：

http://ybj.snj.gov.cn/gsgg/202005/t20200512_2271408.shtml

2   提供身份证件和社保卡   

    申报时需提供本人社保卡、身份证复印件。

3    病 情诊断 证 明            

    需提供二级以上（含二级）定点医疗机构对慢性病患者申报病种的诊断证明、相关诊断依据或近两年住院资料复印件。

四、慢性病门诊申报地点

1 本地居住参保患者    

符合上述病种的参保患者可按居住所在地到辖区内乡镇便民服务中心或乡镇卫生院进行申报。

2   异地居住参保患者  

  长期异地居住人员直接向神农架林区服务中心医保窗口提出申请，也可以网上办理，联系电话：0719-3332070）。

五、

慢性病门诊享受待遇标准

1  医保基金统筹支付比例     

   一个保险自然年度内，因上述慢性病门诊治疗发生符合规定的医疗费用，是职工的，基本医疗保险基金支付比例为 75%；是城乡居民的，基本医疗保险基金支付比例为 60%。

2   医保基金最高支付限额     

  在实行医保基金统筹支付比例的同时，执行医保基金最高支付限额。一个保险自然年度内，慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。参保人同时患有两种及以上符合准入标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上第二高病种限额的一半合并计算。各病种基本医疗保险统筹支付限额如下：

①恶性肿瘤门诊放化疗；（参照住院管理）

②慢性肾功能衰竭透析；（参照住院管理）

③器官移植术后门诊抗排异治疗；（参照住院管理）

④血友病4800元；

⑤高血压极高危2500元；

⑥脑血管病致瘫1500元；

⑦糖尿病3000元；

⑧系统性红斑狼疮3500元；

⑨耐多药肺结核1500元；

⑩再生障碍性贫血4000元；

⑪重性精神病4000元（年医疗总费用限额）；

⑫慢性阻塞性肺疾病2400元；

⑬慢性重型肝炎抗病毒治疗3500元；

⑭肝硬化4500元；

⑮帕金森病3000元；

⑯帕金森综合征3500元；

⑰类风湿关节炎3000元；

⑱冠状动脉粥样硬化性心脏病2400元；

⑲脑瘫（0-15岁）每月 1000 元；

⑳苯丙酮尿症（0-18岁）每月 2500 元；

㉑孤独症（3-6岁）每月 1000 元；

㉒尘肺病4800元；

㉓支气管哮喘2400元；

㉔风湿性心脏病2400元；

㉕地中海贫血2400元。

六、

慢性病门诊定点医药机构

  林区慢性病门诊的定点医药机构为：区内各定点医疗机构、湖北卫康大药房连锁有限公司总店、湖北卫康大药房连锁有限公司一分店、国药控股济安大药房湖医店（互联网药店）、国药控股济安大药房六堰店。林区参保并进过评审登记的慢性病患者可以持社保卡、医保电子凭证在上述医疗机构、药店享受慢性病门诊就医、购药医保待遇。

七、

不符合慢性病门诊的“两病”也有特殊待遇

上述25种慢性病符合评审准入标准的，经医疗保障服务中心登记并录入到医疗保障信息平台后，享受慢性病门诊待遇。

不符合慢性病准入标准的高血压、糖尿病（简称“两病”）实行特殊的门诊用药保障机制。由林区卫健部门纳入“两病”健康管理并向医保局提供人员名单，医保局录入医疗保障信息平台后，患者可在区内医保定点的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务站等医疗机构享受医疗保障待遇。

   “两病”门诊待遇有支付比例和限额。“两病”患者在上述区内定点医疗机构发生的政策范围内的“两病”门诊药品费用，医保基金按照 50% 的比例支付。同时实行限额：一个年度内，患“两病”中的一种疾病的，医保基金支付限额为400元，同时患有“两病”的，医保基金支付限额为600元。

附原文链接：http://ybj.snj.gov.cn/zc_38478/202112/t20211227_3932939.shtml