凝血因子Ⅷ／Ⅸ抑制物诊断 与治疗中国指南(2018版）

凝血因子Ⅷ／Ⅸ抑制物诊断 与治疗中国指南(20 1 8年版)

（前言：此为转载，旨在分享，但注释因程序能力有限，会出现乱码，推荐病友下载原件查看）

中华医学会血液学分会血栓与止血学组 中国血友病协作组

近年来，无论是获得性凝血因子Ⅷ(FⅧ)／凝血 因子IX(FIX)抑制物(也称获得性血友病)还是血友 病患者合并抑制物均有增多的趋势。前者是非血 友病患者产生的抗FⅧ／FIX自身抗体，后者是血友 病患者接受外源性凝血因子产品输注后产生的抗 FⅧ／FIX同种抗体。重型血友病A患者抑制物发生 率约为30％，非重型为3％一13％，而血友病B患者 为1％一6％…。为了规范国内同行的诊疗行为并为 有关部门制定政策提供依据，我们曾先后制订了相 关中国专家共识。为进一步提高我们对FVI／FIX 抑制物的认识，做到发现及时、处理正确，特制订此 指南供国内同行参考。 

一、基本概念

 FVi／FIX抑制物滴度：不同稀释度的患者血浆与 正常血浆等量混合，孵育2 h，测定残余FVl／FIX活 性。能使正常血浆FⅧ／FIX活性减少50％时，FⅧ／ FIX抑制物的含量为1个Bethesda单位(BU)，此时 患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以“BU／ml 血浆”表示。2001年国际血栓与止血学会(ISTH)规 定：抑制物滴度>5 BU／m1为高滴度抑制物，抑制物 滴度≤5 BU／ml为低滴度抑制物。 

高反应者：输注凝血因子后抑制物滴度升高至 5 BU／ml以上的患者。 

低反应者：输注凝血因子后抑制物滴度仍小于 5 BU／ml的患者。 

暴露天数：患者实际接受凝血因子替代治疗的 天数之和，不包括其间的间隔天数。 

二、FVI／FIX抑制物实验室诊断

1．抑制物筛选(以FⅧ为例)№．7】：采用部分激活 的凝血活酶时间(APTT)纠正试验，用正常混合血 浆(至少20人份健康人血浆)和患者血浆按l：1混 合，即刻测定混合后的APTT，并与正常混合血浆和 患者血浆的APTT进行比较，若不能纠正应考虑可 能存在抑制物I-_幺q正：超过正常混合血浆5 S以内(或 延长<15％)或在实验室正常参考范围内；不纠正： 超过正常混合血浆5 S以上(或延长>15％)或高于 实验室正常参考范围。由于试验的复杂性，在判定 纠正与否方面没有统一的共识，因此每个实验室需 根据自身的经验建立相应的指南和纠正的标准与 相应的解释…。由于FVI抑制物有时间依赖性，因 此若患者延长的APTT即刻被正常混合血浆纠正， 则需要进一步进行孵育后的纠正试验。具体步骤 见图1。而若将正常混合血浆与患者血浆以1：4混 合进行上述试验，有助于发现微量抑制物。

2．抑制物的滴度(以FⅧ为例)：确诊抑制物 必须测定抑制物滴度。以Bethesda试验为例，将 用pH7．4的咪唑缓冲液稀释的不同稀释度(1：l、 l：2、l：4等)的患者血浆与正常混合血浆(Nijmegen 试验中用咪唑缓冲液处理过的正常混合血浆)等量 混合，37℃孵育2 h后，测定每份混合血浆的FVI活 性，用该值除以用咪唑缓冲液与正常混合血浆等量混合(Nijmegen试验中用无抑制物的乏FⅧ血浆与 正常混合血浆等量混合)于37℃孵育2 h后的对照 血浆的FⅧ活性，便得到残留的FⅧ活性的百分比， 用该值通过抑制物滴度标准表可查得对应的抗体 滴度。具体步骤见图2。如果在1～4周内连续两次 用Bethesda法或者Nijmegen法检测发现患者抑制 物滴度／>0．6 BU／ml则为阳性正“。若患者输注凝血 因子，在检测抑制物滴度前应有48 h(FⅧ)或72 h (FⅨ)的洗脱期；若患者需要持续输注凝血因子，不能经历足够的洗脱期或者患者凝血因子活性>5％， 可利用免疫球蛋白的耐热性在进行滴度检测之前 对患者血浆进行加热(58℃加热90 min)以灭活血 浆中残留的凝血因子，降低因FⅧ／FIX活性过高对 检测结果造成的干扰、4。61。

3．抗磷脂抗体：抗磷脂抗体也可引起APTT延 长，且纠正试验不能纠正。虽然大部分凝血因子抑 制物(尤其FⅧ)表现为时间依赖性，但也有少部分 (10％～15％)狼疮抗凝物(LA)可出现时间依赖性，因此，时间依赖性的抑制特性并不能区分凝血因子 抑制物和LA。LA还会干扰凝血因子抑制物的定量 检测陆，s，。因此，凝血因子抑制物需要与抗磷脂抗体 鉴别。有以下两种方法用于检测抗磷脂抗体：①凝 固法检测LA[8]：稀释蝰蛇毒试验(DRVVT)是诊断 LA最具特异性的检测方法，LA通过干扰凝血酶原 复合物(PCC)的生成而使DRVVT延长，通过加入 的过量磷脂使延长的DRVVT得到纠正。由于LA 的异质性，一种LA检测试剂很难检测出所有的 LA，所以ISTH推荐应用两种不同凝固途径的试剂 对LA进行检测，其中DRVVT为首选，第二种试剂 为对LA敏感的APTT试剂(含有少量磷脂，并以硅 土为激活剂)。只要其中一种试剂结果为阳性则提 示存在LA。②免疫法检测抗心磷脂抗体和抗B．2糖 蛋白I抗体旧1：应用ELISA或自动检测系统(如化学 发光法)定量检测抗心磷脂抗体(IgA、IgG、IgM)和 抗13—2糖蛋白I抗体(IgA、IgG、IgM)，其滴度>99的 百分位数(或验证过的适用于本实验室的厂家提供 的cut—off值)

以上结果若为阳性，均需要12周后复查，明确 是否为持续性。

三、FⅧ／FIX抑制物(同种抗体)的危险因素 抑制物发生的危险因素包括遗传因素和非遗 传因素。遗传因素主要有基因突变、种族和家族史 等；非遗传因素包括外伤史、暴露日、输注剂量、凝 血因子产品种类及治疗策略等。遗传因素是抑制 物产生的基础和前提，非遗传因素是抑制物产生的 触发因素，二者共同参与了抑制物的发生，也决定 了抑制物的严重程度和持续时间。

(一)抑制物产生的遗传因素

1．种族与家族史…：非洲裔、拉丁裔美国人FⅧ 抑制物发生率高于白种美国人。现认为重组FⅧ (rFⅧ)产品基因型(FⅧ单体型)可能与黑种人患者 FⅧ基因型不匹配有关。同时有抑制物家族史的血 友病A患者，其抑制物的发生率是无家族史的3倍 多；双胞胎间抑制物的发生率较一般的同胞兄弟间 更高。

2．基因突变类型¨^101：FVII基因位于x染色体长 臂末端：(Xq28)，其编码合成一条肽链，以A1．A2一 B—A3一C1-C2的方式排列。与重型血友病患者产生 抑制物密切相关的主要突变类型包括大片段缺失、 无义突变、22号内含子倒位，其次为小片段缺失和 插入、错义突变等。大片段缺失、无义突变、22号内 含子倒位导致FⅧ蛋白产生缺失，不容易诱导免疫 耐受，输注FV]I]后易产生抑制物。而小片段缺失和 插入、错义突变等能够产生部分FVI蛋白，所以能够 诱导免疫耐受，使得抑制物发生率较低。对于非重 型血友病患者，发生在轻链部(A3、C1、C2结构域) 的错义突变容易形成抑制物，错义突变导致蛋白构 象变化而影响FⅧ免疫源性。小片段插入和缺失通 过导致移码突变和提前产生终止密码子影响蛋白 构象。但发生在ploy—A尾结构的小片段插入和缺 失却与低抑制物发生风险相关。血友病B有大片段 基因缺失或者无效突变的患者抑制物发生率高。 因此，新诊断的血友病患者都必须进行基因突变检 测，以便指导临床治疗。

(二)抑制物产生的非遗传因素

1．暴露El：现有资料表明，对于重型血友病抑 制物阳性患者而言，50％的患者FⅧ／FIX抑制物发生 在开始接受治疗后的前20个暴露日，95％发生在前 50个暴露日。因此，应该在这段时间加强抑制物的 筛查，以便及早发现。对于儿童患者，建议在首次 接受凝血因子产品后的前20个暴露Et每5个暴露 Et检测1次，在21—50个暴露Et内每10个暴露日检测 1次，此后每年至少检测2次，直至150个暴露日[23。 对于成年人而言，60岁以后发生率随年龄增加而增 高。对于因为病情需要的初治患儿(PUP)，使用凝 血因子产品前必须与患儿父母或者监护人进行充 分沟通，以便其知晓抑制物发生的风险[5]。对于轻／ 中型血友病患者而言，抑制物发生率随着暴露日增 加而逐渐增高，50个暴露El时的发生率为6．7％，100 个暴露日时为13．3％。 

2．治疗方式【1’“。：对于PUP而言，强化治疗更容 易形成抑制物，RODIN研究发现，严重出血和外伤 时使用强化或大剂量持续FⅧ输注容易形成抑制 物。连续强化治疗超过5 d抑制物发生率是强化治 疗1 d或2 d的3．3倍。RODIN研究表明在20个暴 露日内，按需治疗与预防治疗的抑制物发生率相 同，超过20个暴露日后，预防治疗组抑制物发生率 明显低于按需治疗组。

3．FVI]I制剂类型：现有数据表明，含有VwF的 血源性FⅧ具有较轻的免疫源性，特别是PUP，有利 于免疫耐受的建立。

迄今为止，共有5项大样本临床研究对比了 PUP使用血源性FV]H制剂和重组FⅧ制剂抑制物的 发生率，发现使用血源性FVHI制剂抑制物发生率较低。目前唯一的一项全球多中心随机对照临床研 究结果表明，使用rFⅧ制剂的PUP抑制物发生率是 使用血源性含VWF的FⅧ制剂患者的1．87倍”2I。 进一步对该研究的235例人组患者根据基因突变进 行发生抑制物的危险度分层，197例为无效突变(包 括大片段缺失、无义突变、22号内含子倒位、移码突 变、1号内含子倒位)，为高危组，38例为非无效突变 (包括错义突变、剪切点突变等)，为低危组。高危 组65例(38％)发生抑制物，低危组7例(24％)发生 抑制物。高危组接受血源性FⅧ制剂患者的抑制物 发生率为31％，接受重组FⅧ制剂患者的抑制物发 生率为47％；低危组接受血源性FⅧ制剂患者没有 抑制物发生，接受重组FⅧ制剂患者的抑制物发生 率为43％。组内分析表明接受血源性FⅧ制剂患者 低危组和高危组的抑制物发生率有显著差异，而接 受重组FV]H制剂患者的抑制物发生率低危组和高危 组则没有差别。

四、血友病A合并FV]K抑制物的处理

对于FⅧ抑制物患者的治疗原则主要有两个方 面：控制出血和清除抑制物。具体治疗的选择取决 于患者人院时的临床表现和抑制物的滴度水平以 及患者的经济条件。

1．出血的治疗：出血是血友病抑制物形成最主 要的并发症，临床观察到患者出血较以往增多、常 规剂量FⅧ制剂输注止血疗效下降或无效；轻／中型 血友病患者出血表现加重(如出现严重的自发关节 和肌肉出血)，要考虑到抑制物产生的可能。对于 低滴度患者(≤5 Bu／ml，约占25％)，无明显出血时 可以继续观察，部分患者的抑制物可于6个月内自 行消失。对于无重要脏器出血、出血量不大的患 者，加大剂量的FⅧ替代治疗仍有效。大剂量FⅧ虽 可产生免疫记忆以至抗体滴度升高，导致高反应型 抑制物产生，但大剂量FⅧ的输注仍是治疗急性出 血(特别是出血量较大时)的最有效方法。

对于抑制物滴度>5 Bu／ml(约占75％)的患者 或诱导免疫耐受治疗(ITI)失败或ITI治疗中的出血 患者，需立即采用“旁路途径”的方式止血。可供选 择的“旁路途径”药物包括基因重组活化凝血因子 Ⅶ(rFVIIa)及活化凝血酶原复合物(aPCC)(国内无 此药物)。建议采用rFVIIa 90 gg／kg每2—4 h静脉注 射1次，也可以270 gg／kg单次给药【51。国外学者临 床上也采用aPCC 50—70 IU／kg每12—24 h给药 1次，止血效果大致相同。在没有上述药物时，可以 考虑使用PCC 50～100 IU·kg～·d～。对单一旁路途 径无效者，可采用aPCC与rFVIIa序贯疗法，即在12 h 内1次aPCC与l～2次rFVlla交替给药，每3—6 h 1次，给药剂量在单一旁路途径给药基础上根据患 者情况调整。两种药物连用时应严密监测，以防止 发生血栓。

2．抑制物清除治疗：ITI是目前主要的清除重型 血友病伴抑制物的治疗方案。对于确诊为抑制物 阳性且预防治疗(20—50 IU／kg，隔日1次)疗效不佳 的患者应该立即开始ITI¨3。141。对于低滴度血友病A 患者，ITI总体有效率近100％，高滴度血友病A患者 ITI总体有效率约70％。德国学者认为含有VwF的 血浆源性FⅧ比rFⅧ的ITI成功率高，但文献荟萃分 析的结果显示血浆源性FⅧ和rFⅧ的ITI成功率并 无差别…1。

ITI治疗方案主要有以下三种n3’1 41：①Bonn方 案：开始时FVHI用量为100 IU／kg每12 h 1次，同时使 用aPCC 50 IU／kg或rFVlla每日2次。等到抑制物滴 度下降，FⅧ活性开始恢复后停用aPCC或rFⅦa， FⅧ用量改为150 IU／kg每12 h 1次，直到抑制物消 失。@)Van Creveld方案：FⅧ25～50 IU／kg隔日1次 输注，根据抑制物滴度下降和FRI活性恢复情况逐 渐减少FⅧ用量，直至与原来的预防治疗剂量一 样。从经济的角度来说，该方案在我国更具可行 性。@Malm6方案：在Bonn方案的基础上联合免疫 抑制治疗(口服泼尼松50～150 mg／d，环磷酰胺 12—15 mg·kg一·d“x2 d_2—3 mg·kg一·d～，共8～ 10 d，同时加用静脉丙种球蛋白0．4 g·kg～·d。1× 5 d)。抑制物滴度>10 BU／ml的患者，在开始治疗 前使用免疫吸附方法(蛋白A层析柱)使抑制物滴 度低于10 BU／ml。2009年我们对Maim6方案进行 了改良(延长泼尼松和环磷酰胺的使用时间，不使 用静脉丙种球蛋白和免疫吸附)，并在国内首次获 得成功n“。目前主张在一线ITI方案中不联合使用 免疫抑制剂和静脉丙种球蛋白。

ITI疗效评估：①完全耐受：抑制物持续阴性 (<0．6 Bu／m1)且FⅧ回收率>66％、FⅧ半衰期>6 h。 ②部分耐受：抑制物滴度<5 BU／ml，虽然FⅧ回收 率<66％和(或)半衰期<6 h，但是使用FⅧ治疗可 以阻止出血。③无效：不能达到完全或部分耐受。 一般来说，在3～6个月内抑制物滴度下降不足20％， 或经过3—5年的ITI后抑制物滴度仍>5 BU／ml提 示ITI无效。

一旦开始ITI，不宜随便中止，以免影响后续ITI 的疗效。开始ITI后，应该每周检测1次抑制物滴 度，如果抑制物滴度升高或半年内抑制物滴度下降 小于20％，应逐步增加ITI剂量直至200 IU·kg～·d_1； 如果剂量已经达到200 IU·kg～·d～，建议改为二线 方案。

ITI的二线方案，目前国际上无共识。目前使用 人源CD20单抗以选择性清除B细胞以达到免疫抑 制作用，但是人源CD20单抗近期疗效和远期并发 症还需要更多的临床治疗数据。

ITI疗效的预测…1：目前认为有如下指标的患者 ITI疗效可能较好：①开始ITI之前抑制物滴度<10 BU／ml；②抑制物滴度历史峰值<200 BU／ml；③ITI 期间抑制物滴度峰值<100 BU／ml；④从诊断到开 始ITI的时间<5年；⑤ITI开始后没有间断。而有 如下指标的患者ITI疗效可能较差：①开始ITI之 前抑制物滴度>10 BU／ml；②抑制物滴度历史峰 值>200 BU／ml；③ITI期间抑制物滴度峰值>100 BU／ml；④从诊断到开始ITI的时问>5年；@ITI开 始后间断>2周。

五、血友病B合并FIX抑制物的处理

FIX抑制物的产生往往伴随着过敏反应的出 现。因此，在患者接受FIX替代治疗过程中，即使出 现轻微的过敏反应，也应该进行抑制物筛查。此 外，长期接受大剂量FIX替代治疗可能引起不可逆 的肾病综合征。

关于血友病B伴抑制物的治疗选择，可采用以 下方法：①针对低滴度抑制物患者，若FⅨ替代治疗 有效、无过敏反应，可选择大剂量FIX继续替代治 疗；②针对高滴度抑制物、无FⅨ过敏反应的患者可 选择ITI治疗。由于血友病B伴抑制物发生率低，目 前尚无统一治疗方案，多采用类似血友病A的治疗 方案，文献报道的治疗剂量25～200 IU／d，且无特定 因子产品的推荐。血友病B伴抑制物患者治疗效果 不及血友病A，总体有效率13％～31％，并且可能会 出现肾病综合征(19％)、过敏反应(60％一63％)等 不良事件，导致成功率进一步降低，甚至无法继续 进行ITI治疗。血友病B伴抑制物ITI治疗效果 不佳，可选择联合应用免疫抑制剂(糖皮质激素、静 脉丙种球蛋白、环孢素A、吗替麦考酚酯、利妥昔单 抗等）。

六、获得性血友病合并FVllI抑制物的处理

由于获得性血友病病情凶险，一旦确诊后应立即给予及时恰当的治疗措施，所有患者应立即采取 免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物，达到彻底治愈目 的。本病的治疗分为止血治疗和清除抑制物治疗 两部分。因为抑制物水平并不能预测出血的危险， 所以不能用抑制物水平来判定是否应该采取免疫 抑制治疗。抑制物水平唯一的参考价值是对免疫 抑制治疗反应的预测。因大多数获得性血友病患 者是老年人，可能伴发其他疾病，在积极治疗原发 病的基础上，治疗方案应在快速清除抑制物以降低 出血风险和免疫抑制治疗所带来的不良反应之间 进行权衡。

(一)止血治疗

1．一般止血治疗措施：一旦确诊，应该立即采 取措施防止发生大出血。考虑止血治疗潜在不良 反应，尤其对伴发合并症的老年患者，应该仔细权 衡治疗的风险，采取个体化治疗措施。

对于皮肤瘀斑，只需要采取密切观察而不需要 特殊的治疗。对于腹膜后和咽后间隙出血、伴或不 伴筋膜室综合征的肌肉出血、颅内出血、胃十二指 肠出血、肺出血、手术后出血、严重的血尿和多部位 出血，应予积极止血治疗。

2．FⅧ抑制物的旁路治疗b。7‘1 8。：获得性血友病 一线止血治疗药物包括rFVIIa和aPCC。rFVIIa推荐 剂量为90 I．tg／kg每2—3 h静脉注射1次，直至出血 控制。aPCC 50—100 IU／kg每8—12 h静脉注射 1次，直至出血控制，最大剂量不超过200 IU·kg～·d～。 由于我国尚无aPCC制剂供应，如果无法获得rFVlIa， 可以考虑使用国产PCC止血。由于PCC中含有痕 量的FⅧ，部分患者使用PCC后可能会引起FⅧ抑 制物水平升高。尚无任何实验室检查能够判定临 床治疗效果，因此疗效判定必须基于对临床出血症 状的评估。

目前关于rFVIIa和aPCC诱发血栓形成的证据 尚有限。在老年和有冠心病史或有血栓并发症危 险因素的患者中使用要谨慎。

3．FⅧ浓缩剂：当抑制物滴度≤5 BU／ml，出血表 现或者潜在出血较小并且无旁路治疗制剂时，建议 选用FⅧ制剂。尚无前瞻性、随机、对照临床研究证 实该治疗方案在AHA中的有效性。

4．1一去氨基一8一D一精氨酸加压素(DDAVP)： DDAVP适用于轻微出血和抑制物滴度≤5 BU／ml， 推荐剂量为O．3 Bg／kg。应注意此药的不良反应，尤 其是获得性血友病老年患者。重复注射DDAVP有可能发生水肿、持续的低钠血症和抽搐等不良反 应。妊娠患者及2岁以下儿童禁用。

5．其他：在特殊情况下(包括难治性出血事件 或者需要外科干预时)，可使用血浆置换或者免疫 吸附法快速除去血浆中的抑制物以达到有效止 血。某些部位出血(如鼻出血、口腔溃疡、皮肤缺损 和外科手术部位出血)可以用凝血酶或者纤维胶人 工辅助止血。

(二)抑制物清除

一线方案包括单用糖皮质激素、糖皮质激素和 环磷酰胺联合使用。泼尼松1 mg·kg～·d。1口HE4—6 周或联合环磷酰胺1．5～2 mg·kg一·d叫最长6周。若 治疗4—6 N后无反应，应该考虑单用利妥昔单抗或 联合糖皮质激素作为替代治疗方案。上述治疗无 效可考虑使用其他免疫抑制剂(硫唑嘌呤、长春新 碱、吗替麦考酚酯和环孢素A等)。

在治疗成功后或者换二线治疗以后，应该尽快 减停糖皮质激素。环磷酰胺的使用应该根据血常 规进行调整并且不超过6周，因为继续治疗会增加 不良反应的发生。对于出现不明原因的发热、严重 感染以及产后哺乳的女性患者禁用环磷酰胺或其 他烷化剂治疗。

(三)疗效判断

治疗有效性的评价应该基于出血是否控制，如 血肿的大小、血红蛋白／红细胞压积的稳定和血肿引 起的疼痛程度来判定。监测应该包括：物理检查、 血常规、APTT、FN活性和FⅧ抑制物滴度。在治疗 的前6N，门诊患者应该每周检查1次，住院患者每 周检查2次。

疗效判断“9I：完全缓解：抑制物滴度<0．6 BU／ml 且FVllI水平>50 IU／dl。部分缓解：抑制物滴度≥ 0．6 BU／ml但比诊断时降低，和(或)FⅧ水平<50 IU／dl。无效：治疗后抑制物滴度与治疗前相同或 增高。

完全缓解后随访，最初6个月内每月复查1次 APTT和FⅧ活性；6—12个期间为每2～3个月复查 1次；第2年每半年检查1次，条件允许可适度延长。

(执笔：杨{二池)

原件：

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