黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理政策分享

黄石市人力资源和社会保障局文件

黄人社规〔2018〕1号

关于印发《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病管理试行办法》的通知

大冶市、阳新县人力资源和社会保障局，市医疗保险局，各定点医

药机构：

为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，现 将《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

黄石市人力资源和社会保障局

2018年1月5日

黄石市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病管理试行办法

为规范我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医 保)门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理工作，进一步提高城 乡居民门诊医疗保障水平，减轻门诊医疗费用负担，根据《关于加 强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发 〔2012〕60号〕、《市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本 医疗保险试行办法的通知》(黄政办发〔2017〕48号)精神，制定本

试行办法。

一 、病种名称

按照治疗时间较长、治疗费用较高、门诊可基本满足治疗需要 的原则，将以下符合《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢 性病鉴定标准》(附件1)的疾病纳入我市城乡居民医保慢性病病

种管理范围：

肝硬化、系统性硬化病、脑血管意外后遗症(脑出血、脑梗  塞)、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、高血压、支气  管哮喘(慢性持续期)、慢性阻塞性肺疾病、痛风、耐多药结核病、 肾病综合征、糖尿病、冠心病、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、重症肌无力、支气管扩张、慢性骨髓炎、慢性肾衰竭(肾功能失代偿期)、儿童脑瘫康复治 疗(0-6岁)、类风湿性关节炎、帕金森病、帕金森综合症、系统性 红斑狼疮、重性精神病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放化疗、慢 性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症等。

二、保障待遇

参加城乡居民医保的居民(以下简称参保居民)患特殊慢性  病且纳入慢性病保障范围的，其符合规定的门诊医疗费用由个人、 城乡居民医保基金按比例支付。城乡居民医保基金支付慢性病医  疗费用补助标准按《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性  病医疗费用补助标准》(附件2)执行。对精准扶贫建档立卡贫困

人口可适当提高待遇标准，确保贫困人口原有待遇不降低。

慢性病医疗费用补助标准按月或年结算，当月或当年未使用完的，不累计结转。

经临床医学专家评审符合多种慢性病评审标准的参保居民， 其费用补助标准在主要病种的基础上，另增加附属病种补助限额 的50%的费用。 一名参保居民享受门诊慢性病病种总数不超过3种。

参保居民死亡或参保关系转移到统筹地区以外的，停止享受 本地慢性病医疗费用补助待遇；参保居民在城乡居民医保待遇未生效期间，不享受慢性病医疗费用补助待遇。

三、申报办法

(一)申报时间。 各地医保经办机构每年安排1-2次时间集 中受理参保居民慢性病医疗费用补助待遇申请，每次集中受理时 间为一个月。参保居民患恶性肿瘤、器官移植术后、慢性肾衰竭 (尿毒症期)、再生障碍性贫血、血友病等疾病时，可在工作日向当 地医保经办机构申报慢性病医疗费用补助待遇，不受集中申报时间限制。

(二)申报材料。 参保居民须提供本人身份证、社会保障卡 (医疗证)和相关病种病历资料，填写《黄石市城乡居民基本医疗 保险门诊特殊慢性病评审鉴定表》(附件3),在规定申报时间内向各地医保经办机构申请。

(三)初审受理。 各地医保经办机构经办人员对参保居民提  供的申报材料进行初审，符合慢性病病种规定的予以受理，并填写  《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申报回执》(附件4)交参保居民留存。不符合慢性病病种规定的，不予受理。

(四)专家评审。 各地医保经办机构组织本地或异地临床医 学专家依据《黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定 标准》的规定，对参保居民提供的病历资料进行集中评审，并出具 评审意见。对达不到规定标准的病历资料，临床医学专家应注明原因。

(五)结果公示。 经专家评审鉴定符合享受慢性病待遇的参 保居民名单应予以公示，公示期限为七天，公示内容包括参保居民姓名、社会保障卡号和评审通过慢性病病种名称等。

(六)复核评审。 公示期间，社会公众或申报对象对公示内容 有异议的，可在公示期结束后三周内向当地医保经办机构提出复 核申请，各地医保经办机构应组织临床专家进行复核。复核时，被复核对象可补充相关病历资料，复核结果作为最终评审结果。

(七)待遇享受。 参保居民从公示期结束或复核评审通过次日起，按规定标准和方法享受慢性病医疗费用补助待遇。

(八)办结期限。 参保居民慢性病医疗费用补助待遇的确认 一般应在三个月内办结(不含专家复核期限),其中恶性肿瘤门诊 放化疗、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾衰竭(尿毒症期) 再生障碍性贫血、血友病等慢性病待遇的确认，应在一个月内办结。复核评审应在公示期结束后一个月内完成。

四、就医管理

(一)定点医药机构协议管理

各地医保经办机构严格按我市基本医疗保险定点医药机构协 议管理规定的有关条件和标准，择优选择定点医药机构签订慢性 病就医管理服务协议，实行慢性病定点管理。零售药店申请慢性病定点协议管理的，须有执业医师店堂坐诊。

(二)参保居民定点享受待遇

享受慢性病医疗费用补助待遇的参保居民，在参保地选择与 医保经办机构签订了慢性病就医管理服务协议的定点医药机构作 为本人定点就医(购药)医药机构。参保居民办理首次就医登记手续后，凭本人社会保障卡(医疗证)和慢性病门诊专用病历在定点医药机构就诊购药，按规定支付个人自付或自费费用。参保居 民因本人住址变更、所选定点医药机构服务协议解除(暂停)、终 止等特殊原因，可向所在地医保经办机构提出就医登记变更的书 面申请(委托他人办理的需同时提供委托人和变更人的身份证复 印件)。各地医保经办机构一般于每月初受理并办结参保居民的就医登记变更申请。

异地安置(工作)参保居民门诊慢性病医疗费用补助待遇的 享受按照我市基本医疗保险异地就医管理及医疗费用结算有关规定执行。

参保居民就医购药量原则上不超过1个月的剂量，在基层医疗机构就医购药可延长至2个月剂量。

参保居民在未办理就医登记手续的医保定点医药机构就诊所 发生的慢性病医疗费用，或与慢性病病种不相符合的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

参保居民在我市统筹区内参保地转移或由职工基本医疗保险 关系转入时，在原参保地或原险种所享受的慢性病有关待遇，在新参保地按城乡居民医保规定标准继续享受，不再重新申报。

五、监督管理

参保居民申请慢性病待遇时，必须如实提供相关病情资料。 各地医保经办机构应每两年对已享受慢性病医疗费用补助待遇的  参保居民相关用药情况进行审核，审核不合格的，应取消其相关待遇享受资格。

在慢性病评审及待遇享受过程中发生的医保欺诈行为，如弄 虚作假、伪造病历等， 一经查实，对相关责任单位及责任人，除按慢 性病就医管理服务协议处理外，情节严重的根据有关规定向司法

部门移送。

六、其他规定

本办法自2018年1月1 日起执行。原有规定与本办法不一 致的，按本办法执行。上级有新规定的，从其规定。大冶市、阳新 县按本办法有关规定执行。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：1.黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准

2.黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费用补助标准

3.黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病评审鉴定表

4.黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申报回执

附件1

黄石市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病鉴定标准

一、肝硬化

既往肝硬化病史半年及以上，以下五项临床指征中具备三项者 ：

1. 食管胃底静脉曲张；

2.B 超显示肝缩小或巨脾；

3.肝腹水；

4.A/G 倒置(白蛋白下降，球蛋白增加);

5.近三年内有食管静脉曲张破裂出血病史。

二、系统性硬化症

有二级及以上医院确诊病历，且下列1-4项条件中符合二项：

1.皮肤发硬，以手、足皮肤硬化最常见，严重时可以出现全身皮肤僵硬。

2.吞咽困难、食管反流、肺间质纤维化、心包积液以及肾功能不全。

3.对称性多关节炎。

4.肺功能的检测有弥散功能异常和限制性通气功能障碍，X线片有非特异性的、对称性肺间质纤维化。

三 、脑血管意外后遗症(脑出血、脑梗塞)

急性脑血管病病史半年及以上，且同时具备以下二项条件：

1.有 CT 或 MRI 检查结果(脑出血或缺血性脑血管意外)。

2.有偏瘫、失语、肢体运动障碍等后遗症，且单侧肢体肌力在3级以下(含3级)。

四、甲状腺功能亢进症

病史半年及以上，且具备以下二项条件：

1. 甲亢的临床症状、体征。

2.相关确诊的实验室检查报告。

五、甲状腺功能减退症

病史半年及以上，且具备以下二项条件：

1. 甲减的临床症状、体征。

2.相关确诊的实验室检查报告。

六、癫痫

病史3年及以上，且符合下列一项者。

1.有明确的癫痫发作性症状或脑电图有典型癫痫波(原发性癫痫),抗癫痫治疗6个月以上；

2.影像学 CT、MRI、或 ECT 可有继发性疾病诊断的相应病灶(继发性癫痫)。

七、高血压

有高血压病史，并符合下列一项者：

1.合并心脏损害：心电图或超声检查报告单证明有左心室肥大，或有近期心功能Ⅲ级及以上的诊断证明。

2.合并神经系统并发症：有脑血管意外等住院病史资料。近 期 CT 检查证实脑血管意外，或有偏瘫的体征及意识障碍的表现(腔隙性脑梗塞除外)。

3.合并肾功能损害：有肾功能不全病史资料，血肌酐 SCR 升 高男性大于133umol/L 或女性大于124umol/L, 临床蛋白尿大于300mg/24h。

4.血管疾病：主动脉夹层、外周血管病等。

5. 高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

八 、支气管哮喘(慢性持续期)

既往有哮喘反复发作三年及以上病史，且同时具备以下二项条件：

1.经正规治疗症状控制不完全。

2.肺功能检查有通气功能障碍。

九、慢性阻塞性肺疾病

同时具备以下两项：

1.有慢性阻塞性肺病病史，每年住院2次及以上或有机械通气治疗病史。

2.肺功能检查有中重度通气功能障碍或不能耐受肺功能检查。

十、痛风

以下五项条件符合四项者：

1.急性关节炎发作；

2.患病关节可见皮肤呈暗红色；

3.有可疑痛风结节；

4.高尿酸血症；

5.X 线摄片检查显示不对称关节内肿胀。

十一、耐多药结核病

有半年及以上病史，符合耐多药结核病诊断的相关检查、化验结果。

十二、肾病综合征

既往有半年及以上病史，同时符合以下四项临床指征者：

1.大量尿蛋白(尿蛋白大于3.5g/d)。

2.低蛋白血症(血浆蛋白低于30g/L)。

3.水肿(可轻可重，严重时常伴有体腔积液)。

4.高脂血症(血清胆固醇或甘油三脂增加)。

十三、糖尿病

以下七项指征中，第1项为必备条件，其余六项至少符合一项：

1.有多饮、多尿、多食、消瘦和疲乏无力的典型症状；空腹静脉 血糖≥7.0mmol/L 或任意时间静脉血糖≥11.1mmol/L 或 OGTT 中 2小时静脉血≥11.1mmol/L, 以上检查需重复两次以上且结果异常。

2.心脏并发症：近半年内有心功能Ⅲ级及以上诊断证明或心电图或 X 片或超声心电图检查异常报告。

3. 肾脏并发症：进入微量白蛋白尿期病史资料，近三个月内检 测血肌酐 SCR 升高男性大于133umol/L 或女性大于124umol/L,临床蛋白尿大于300mg/24h。

4. 眼底并发症：有视力模糊病史；近半年内荧光素眼底造影检查证据或眼科检查为糖尿病视网膜病变或玻璃体出血等病变。

5. 神经并发症：有周围神经病变的病历证明，近半年内肌电图检查证明神经传导障碍者。

6.合并高血压者。

7.并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

十四、冠心病

冠心病病史1年及以上，且符合下列一项者：

1.有心肌梗塞病史：①有剧烈胸痛，胸闷，大汗持续发作史；② 心电图相应部分导联出现 ST 段抬高，T 波高耸或倒置及病理性 Q波，并有演变过程；③心肌酶显著升高并有动态变化过程。

2.诊断为心功能Ⅲ级及以上。

3.支架术或搭桥术后。

十五、强直性脊柱炎

具备以下四项条件者：

1.症状以两骶髂关节，腰背部反复疼痛为主；

2.体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者脊

柱出现驼背固定、胸廓活动减少或消失。

3.实验室检查：活动期 ESR、CRP、IgA 多增快，RF 多阴性，HLA-B27 强阳性。

4.X 线检查，具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果。

十六、特发性血小板减少性紫瘢

具备以下条件者：

1.起病前1-3周内有感染史，尤其是病毒感染史。

2.全身皮肤、黏膜突然出现瘀点、瘀斑或其它出血症状。

3.脾脏不大或仅轻度增大。

4. 多次化验检查血小板减少。急性型小于2.0×10°/L,慢性型介于(2.0-4.0)×10°/L 之间。

5.骨髓涂片和切片示巨核细胞增多，也可正常，伴成熟障碍。

6. 以下2点具备1项：①泼尼松治疗有效；②切脾治疗有效。

十七、风湿性心脏病

同时符合以下三项：

1.心脏彩超提示风湿性心脏病诊断。

2.心功能受损的症状和体征(心脏病患者体力活动受限，活动后即引起心悸、呼吸困难或心绞痛等)。

3.心脏听诊有器质性杂音存在。

十八、慢性肺源性心脏病

既往有引起慢性肺源性心脏病的肺部疾病病史，且符合以下一项条件者：

1.心脏彩超或心电图检查提示肺动脉高压和右心室肥大(或扩大)的特征性改变；

2.有右心衰表现。

十九、重症肌无力

以下六项临床指征中，第1项为必备条件，其余五项符合一项者：

1.典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。

2.肌疲劳试验阳性。

3. 药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg 肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转。

4.血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

5.肌电图重复点刺激：低频刺激(通常用3HZ) 肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

6.单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差(Jitter)值延长。

二十、支气管扩张

具备以下两项者：

1.反复发作咳嗽、咳痰或咯血病史3年。

2.X 线胸片或胸部 CT 有相关支气管扩张改变。

二十一、慢性骨髓炎

具备以下三项者：

1.有感染或外伤病史

2. 骨髓感染半年以上

3.X 线或 CT 提示有广泛骨质或骨膜增生硬化，或有死骨、死

腔存在。

二十二、慢性肾衰竭(肾功能失代偿期)

具备以下两项者：

1.有慢性肾功衰竭(肾功能失代偿期)病史资料。

2. 肾功能异常：血清肌酐SCR 大于186umol/L。

二十三、 儿童脑瘫康复治疗(0-6岁)

经二级以上医疗机构确诊为脑瘫。

二十四、类风湿性关节炎

既往有类风湿性疾病病史一年及以上，以下七项临床指征中符合四项者：

1.关节内或周围晨僵每次发作持续1小时以上，且症状反复发作至少6周。

2. 关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液。

3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。

4.对称性、持续性关节炎(至少持续6周)。

5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。

6.血清学检查至少具备一项：①血清 RF 阳性；②抗CCP 抗体呈阳性指标；③CRP 增高、ESR 增快。

7. 关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

二十五、帕金森病

同时具备以下三项条件者：

1.有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常以及口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2.排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

3.确诊后治疗6个月以上。

二十六、帕金森综合症

同时具备以下三项条件者：

1.有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明 确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、  肝豆状核变性、多系统萎 缩、进行性核上性麻痹(PSP)、 皮质基底节变性(CBGD)  等其他神经变性疾病。

2. 有类似的帕金森病临床表现。

3. 确诊后治疗6个月以上。

二十七、系统性红斑狼疮

以下十一项临床指征中，具备四项及以上者，其中第1、2、3、4 项至少符合二项，第5、6、7、8项至少符合一项，第10、11项至少符合一项：

1. 面颊部蝶形红斑：在两颧突出部位红斑固定、扁平或隆起。

2.盘状红斑：片状隆起于皮肤，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3. 日光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹。

4.口腔无痛性溃疡： 一般为无痛性口腔或鼻咽部溃疡。

5.非侵蚀性关节炎：累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎。

7. 肾脏病变：蛋白尿每日0.5克以上或+++,细胞管型。

8.神经系统异常：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9.血液学异常：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10.免疫学异常：抗ds-DNA  抗体阳性，或抗Sm 抗体阳性，或 抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

11.抗核抗体阳性：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度大于1:320。

二十八、重性精神病

同时具备以下条件者：

1.有重性精神病病史。

2.符合 CCMD-3  精神疾病诊断标准中重性精神病界定条件。

3.经两名精神科执业医师(主治以上)诊断证明，病情迁延不愈，病史3年及以上。

二十九、再生障碍性贫血

同时符合以下条件者：

1.血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比小于0.01,淋巴细胞比例增高。

2. 骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细 胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱 细胞相对增多。骨髓活检提示增生减低，骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。

3. 除引起全血细胞减少的其他疾病。

4.提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

三十、恶性肿瘤门诊放化疗

1. 恶性肿瘤术后三年内，或在一年内确诊需进行放、化疗者。

2.恶性肿瘤术后三年以上或一年以上未做放、化疗，经相关检查(病理学，细胞学，影像学)证实复发转移者。

3. 申报人员需要提供病史资料以及确诊的主要资料，如病理学，细胞学，影像学，肿瘤标志物等。

三十一、慢性重型肝炎抗病毒治疗

以下二项条件符合一项：

1.慢性重型肝炎出院后需要在门诊继续抗病毒治疗。

2. 临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝炎3年以上病史及近期肝功能异常的报告单，且需门诊抗病毒治疗。

三十二、慢性肾衰竭(尿毒症期)

具备以下三项者：

1.有慢性肾功能衰竭(尿毒症期)病史资料。

2. 肾功能异常：肾小球滤过率 GFR  20ml/min 以下，血肌酐SCR 大于451umol/L、血尿素氮 BUN 大于20mmol/L。

3. 需维持性血透治疗。

三十三、器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史，术后需门诊抗排斥药物治疗。

三十四、血友病

同时具备以下三项条件者：

1. 关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。

2. 实验室检查：①CT 正常或延长；②APTT 延长，PCT 正常或 缩短，STGT 多异常；③TGT 异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④ FⅢ 或 FIX缺乏。

3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

三十五、儿童苯丙酮尿症

经医疗机构确诊，血苯丙氨酸浓度(Phe) 测定值≥6mg/dl 或四氢生物喋呤(BH4) 缺乏症。

附件2

黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病

医疗费用补助标准

附 件 3

黄石市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病

评 审 鉴 定 表

附件4

黄石市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病待遇申报回执

申报人姓名        性别

参保地            身份证号

现申报病种

拟定点就诊医药机构

报名时间

原享受病种

个人联系方式

温馨提示：

1.请在      年    月    日后到当地医保经办机构查询慢 性病评审结果。黄石市城区参保居民可登录黄石市人力资源和社会保障网官网http://www.hs12333.gov.cn查询。

2.慢性病评审通过后，参保居民凭社会保障卡(医保证)到本 人选择的慢性病定点就诊医药机构查询确认，在慢性病门诊专用 病历中标识病种名称并加盖医药机构(医保办)公章。参保居民 凭社会保障卡(医保证)和加盖定点医药机构公章的慢性病门诊专用病历按规定享受慢性病门诊医疗补助待遇。

3.参保居民提交的病历资料必须真实，如提供虚假病历资料， 一经查实，按有关规定处理。参保居民提交评审的病历资料概不退还，各地医保经办机构评审完毕归档后不提供复印服务。

4.参保居民对公示结果有异议的须于公示结束后三周内向当地医保经办机构申请复核。

黄石市人力资源和社会保障局办公室       2018年1月5日印发

附原件：

52fdd9b109f1a4f151cee71c36fc8a4b.pdf