第二章：血友病的基本情况介绍和相关研究总结

随着经济的发展和医疗技术的不断进步，我国的血友病诊疗能力不断提升，对血友病患者的保障政策也在不断发展，血友病患者的健康和生存状况较十年前已有了很大的改善。近年来，在血友病领域也出现了一些社会调研和学术研究成果。本章对血友病的发病情况和当前的治疗方案做简要介绍，并概述我国血友病保障政策的发展，以及总结我国自2015年来的血友病患者调研发现和血友病患者生存及预后相关学术研究的主要成果。

一、 血友病的诊疗 

血友病是一种遗传性的出血性疾病，患者因特定凝血因子缺乏引发凝血功能障碍，通常在儿童期发病，出现关节、肌肉、内脏和深部组织轻微外伤后出血不止的情况，重症患者在未见外伤的前提下也可出现自发性出血，部分出血情况可危及生命。血友病患者终身具有出血倾向，成年患者中常见因出血所致的累计损伤，如因反复肌肉出血引发的关节病变、残疾或假肿瘤等。

血友病可分为甲型血友病、乙型血友病、获得性血友病等，不同血友病类型对应不同的凝血因子缺乏情况。多数血友病患者为甲型（FVIII缺乏）或乙型（FIX缺乏），分别占患者群体的80~85%与15~20%^[2]。因血友病为X染色体连锁的隐性遗传，患者主要为男性，女性多为致病基因的携带者。《血友病诊断与治疗中国专家共识（2017版）》指出，血友病的发病率没有地区或种族差异，在男性人群中，血友病A（甲型血友病）的发病率约为1/5000，血友病B（乙型血友病）的发病率约为1/25000^[2]。根据2018年9月中国第11届血友病年会资料显示，我国预计有血友病患者91681人，其中已注册登记的患者有14390人，患者基数较大^[3]。

现阶段，血友病的主要治疗方案为因子替代疗法。当前，血友病的治疗药物为含有凝血因子的血液制品，包含凝血因子浓缩剂，人凝血酶原复合物、冷沉淀、血浆等。凝血因子浓缩剂是治疗血友病的首选，可由人体血液制造（称为血源性产品)，或由携带人类凝血因子基因的基因工程细胞制造（称为重组产品)，如治疗甲型血友病的VIII因子，治疗乙型血友病的VIX因子^[4]。与血源产品相比，重组因子具有纯度高、血源性感染风险低、抑制物发生率低等优点。

根据干预时间，因子治疗可分为急性出血时的治疗（按需治疗）与出血发生前的规律性替代治疗（预防治疗）。对于儿童患者，《儿童血友病诊疗规范（2019年版）》推荐将预防治疗作为标准治疗疗法^[5]。基于对儿童患者应设定年关节出血次数（annual joint bleeding rate，AJBR）小于3次的目标，以尽量避免关节损伤的发生以及由于关节出血造成的不可逆性关节残疾，诊疗规范提出预防治疗是儿童血友病治疗的首选治疗方法。世界血友病联盟和世界卫生组织也已将预防出血和关节损伤从而达到保留正常肌肉骨骼功能确定为重型血友病患儿的最终治疗目标，因此预防治疗也被确定为最理想的标准治疗方法^[5]。预防治疗可分为标准剂量、中剂量和小剂量方案。标准剂量需要血友病患儿每次注射25~40 IU/kg，甲型患儿每周给药3次或隔日1次，乙型患儿每周2次。而《血友病治疗中国指南》建议在经济条件允许的血友病儿童中开始实施的中剂量方案需要每次注射15~30 IU/kg，甲型患儿每周给药3次，乙型患儿每周2次。小剂量方案，综合考虑了我国国情、医疗与经济条件，需要甲型患儿每次注射10IU/kg，每周给药2次或每3天1次；乙型患儿每次20 IU/kg，每周一次。成人血友病患者的治疗方案和剂量与儿童相同，但由于经济条件的限制，目前多数成人血友病患者接受的是按需治疗^[6]。

随着血友病诊疗能力的不断提升，近年来我国也在不断推进血友病诊疗体系的建设。在血友病领域多个领衔专家的带领下，罕见病联盟血友病专委会根据欧洲血友病中心标准与亚太血友病防治原则，结合我国实际情况制定了我国三级血友病中心标准，对血友病中心的诊疗能力做出了 规范和要求。截至2021年7月，全国范围内已建成2家综合管理中心、7家治疗中心，10家诊疗中心，另有31家医院通过了数据审核^[7]。

二、 我国目前主要的血友病报销政策

2008年我国市场上开始出现治疗血友病的药物，在2008年后，少数经济条件较好的地区就开始将血友病列入门诊特殊病种，为血友病患者提供相关的医疗保障。2017年，血友病的各种治疗药物首次进入国家医保目录，儿童血友病患者的预防治疗也被纳入了保障范围。在2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，将血友病、特发性肺纤维化、肌萎缩侧索硬化症等罕见病的治疗用药纳入保障范围，并通过谈判准入的方式将治疗多发性硬化症的重组人干扰素β-1b、治疗血友病的重组人凝血因子Ⅶa纳入，同时对药品价格进行了大幅调整。

因血友病需要长期治疗，在病情稳定的情况下治疗可以在门诊进行。医疗费用较高的疾病，各地的血友病门诊保障基本都已通过门诊特殊疾病或门诊特殊慢性病等专项政策落地。整体上各地保障水平与地方经济发展有一定关联，但具体来看，各地血友病保障政策参差不齐。例如，一些经济较发达的城市保障条件并不优于经济上相对落后的地区，甚至远低于平均标准。

超一线城市中，北京、广州和深圳的保障较为完善，北京的职工医保可报销药费的85~95%左右，上限为50万元；而居民医保报销比例为75%，上限为25万元^{[8][9][10] [11]}。广州的血友病门诊中，居民医保报销70%，职工报销80%，上限同基本医保年度统筹基金最高支付限额（2020年居民医保限额为26万元，职工医保限额为37万元）^[12][13][14]。深圳的血友病患者在门诊可报销60~90%，年度报销上限为160万元^[15]。而保障相对一般的上海当前尚未将血友病列入门诊特殊疾病管理。

不少二线城市当前对血友病的保障也已趋于完善。天津的职工医保门诊可报80~85%，上限45万元；居民医保报销55%，上限18万元^[16][17][18]。宁波的保障水平也在全国范围内领先，职工医保可报销药费的90%左右，且不设上限；而居民医保报销比例在75%-80%之间，上限25万元；此外还有慈善总会兜底药费总额的20%^[19][20][21]。长沙的门诊血友病保障政策虽额度不算高，也有十分人性化的设计，血友病作为门诊特殊病种，职工医保非急性期可报80%，急性出血期间可报90%，在急性出血期间可按规定范围的实际发生额报销；而居民医保除比例和限额略低外（报销70%，年度上限15万），关于急性出血的待遇设计同职工医保^[22]。

而在我国其他三线城市及以下的大部分地区，血友病的医疗保障仍然不足，患者难以负担足量治疗所需的费用，明显影响了患者的预后和生存状态。除此之外，乙型血友病患者（使用重组人凝血因子IX）的保障水平总体差于甲型患者，在不同地区间的报销差异也较大，其医保待遇也亟待参照甲型患者的待遇水平进行相应提升。

表一：我国部分血友病保障较好城市血友病门诊特病报销政策

备注：报销政策来源见参考文献（正文标注）。

三、 历年主要的血友病患者调研发现

在血友病领域，我国已有三次全国范围的大型患者调研，分别为2015年北京血友之家罕见病关爱中心委托北京大学社会学系和北京大学中国社会与发展研究中心进行的《血友病人生存状况调查报告：成人和儿童》、2019年中国罕见病联盟发起的《血友病患者综合社会调查》和2020年的《中国乙型血友病患者生存状况及医疗保障需求调研》。其中，2015年的调研重点对血友病患者的诊治过程和社会融入情况进行了数据收集和分析，并基于此提出了血友病社会干预的政策方向；2019罕见病联盟发起的调研除了了解患者的疾病相关情况和药物相关情况，还进一步调研了患者的自理能力和辅具使用情况、经济负担、社会支持与生活质量；而2020年的调研对乙型血友病患者作了针对性的研究，分析了乙型血友病患者的医疗保障现状、治疗现状及与甲型血友病患者的保障差距。

2019年中国罕见病联盟发起的《血友病患者综合社会调查报告》^[23]，通过病友组织向全国血友病患者发放患者自填的网络调查问卷，共收集了1974位血友病患者的相关信息。调研结果显示，相对于常规疾病，血友病的确诊时间较长，误诊比例也更高（41%的血友病患者经历过误诊），且超过半数的血友病患者认为自身疾病非常严重，78%的患者在日常生活中不能完全自理。根据调研数据，血友病患者主要通过凝血因子进行治疗，医疗负担较大。2018年，受访血友病患者在药物上的花费平均为119933元，其中29756元为自费。而结合患者汇报的收入数据，近四成的成年患者汇报目前没有收入，超过半数的成年患者因血友病处于未就业的状态。有收入的患者的平均个人年收入也仅为3万元，与他们的平均年凝血因子治疗费用支出相当，即便加上其他家庭成员的收入，治疗费用年医疗支出也超过家庭年收入的六成^[23]。

而关于乙型血友病，2020年的《中国乙型血友病患者生存状况及医疗保障需求调研》^[24]结果显示，乙型血友病患者的生存状况不容乐观。74%的成年患者已因病致残，多数患者存在社会融入的困难，约70%的患者或家属向他人隐瞒过病情，并有约1/3的患者因隐瞒病情而使自己陷入危险。同时，与甲型血友病患者相比，乙型血友病患者在治疗报销上的障碍更多，56%的患者认为报销限额不足以满足预防、按需治疗中的足量要求，成年患者在治疗上的年均费用为 2.5万，儿童为4.5万，24%的患者家庭在治疗上的年均支出超过家庭年收入的六成^[24]。

一、 相关学术论文的主要总结

在血友病领域，我国已有了较多学术成果，多数与血友病患者的治疗方案相关。而在患者治疗方案选择与预后情况的影响因素上，目前在学术界也有了一些相关结论，地方医疗保障政策的差异是对我国血友病患者治疗及预后影响较大的因素之一。

地方的医疗保障待遇与血友病患者的治疗方案选择息息相关，从而影响到患者的疾病进展速度，生活工作能力与生命质量。在2020年发表的一篇《我国基本医疗保险报销政策对成人血友病A患者治疗水平与费用的影响》^[25]论文中，研究者分析了国内五个二线城市的门诊报销政策以及血友病患者的基本特征、凝血因子处方用量和医疗费用数据。研究发现，各地甲型血友病患者因子治疗的规范性受医保报销水平的影响较大，报销待遇的提升能够显著提升患者的治疗水平。在医保待遇较好的城市，超过70%的患者接受了预防治疗，而另一些地区的患者因无法承担治疗费用无法规律接受治疗，全部选择按需治疗^[25]。

同时，国内外多项研究^[26]表明，预防治疗的临床效果更好，即便是低剂量的预防治疗也能够显著降低患者的年均出血次数，从而提升患者的自我照顾及日常活动能力，更好地投入生产生活。一项关于甲型血友病儿童患者的回顾性研究^[27]显示，接受预防治疗的患儿总出血次数与按需治疗的患儿相比减少了48%，关节出血次数减少了50%，并因此减缓了患儿关节疾病和残疾的进程。推广并普及预防治疗，对提升患者的治疗水平和生命质量有着至关重要的意义和价值。虽预防治疗在短期内显著增加了患者的年均治疗费用，但从长期来看，预防治疗使患者的出血次数减少，从而降低了血友病患者的致残率，患者未来对出血及关节残疾的治疗需求减少，也将避免相应的医疗费用支出。此外，接受预防治疗的患者可能可以回归社会从事全职工作，降低了患者家庭与社会所承受的劳动力损失，从而获得长期经济收益。