第四章：受访患者的因子使用情况与未满足需求

本章聚焦受访患者的凝血因子治疗情况，从成年患者和未成年患者的不同角度，具体分析了其治疗方式、因子用量、地区差异等情况，并总结了患者报告的当前在处方、取药及输注环节遇到的障碍。从调研情况看，湖北省血友病患者的整体凝血因子用量水平与临床推荐用量相比较低，省内各地患者的实际治疗情况差异较大，多地患者在处方用药环节存在多种障碍。

一、 凝血因子用量情况 

参照《血友病诊断与治疗中国专家共识》，在不考虑患者因出血所需要的紧急按需治疗的前提下，即便患者采用最低剂量的预防治疗方案（甲型每次10 IU/kg，每周2次；乙型每次20 IU/kg，每周1次），以一年52周进行估算，仅预防治疗的年均凝血因子VIII或IX用量可达1040 IU/kg^[28]。从本次收集的数据看，使用凝血因子进行治疗的258位患者，平均年因子用量为1071 IU/kg，考虑到其中还包含按需使用止血的因子量，患者的凝血因子用量整体相对较低，尚未达到预防标准。而受访临床专家也均表示，按需治疗的患者（出血后来医院治疗）通常治疗剂量能够按指南进行，保证止血；但一方面，由于各方面原因，预防治疗尚未达到标准的预防治疗剂量。 

“达不到标准剂量的原因有很多，经济原因是最主要的，注射便捷性也是比较大的一个问题，还有一些病人担心会产生抑制物。例如一个儿童患者按标准一周需要注射三次，每两天一次，但是很多家庭一周只打两次，甚至五天或者一周一次。”

 ——胡群主任（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科血液病专科） 

1. 不同年龄组患者的因子用量

根据调研数据，成年和未成年患者的注射剂量有明显差异，未成年患者的治疗情况相对较好，平均年因子用量为1410 IU/kg，超过了最低剂量的预防治疗方案，而成年患者的平均年因子用量仅为855 IU/kg。进一步分组来看，在预防治疗比例更高、平均年因子用量达到了标准的未成年患者中，也仅有50%的未成年患者实际的注射量达到或超过了最低的预防治疗标准；而在成年患者中，这个比例更低，仅为25%。

图4.1成年和未成年患者的年均因子用量（IU/kg）

2. 不同治疗类型患者的因子用量

根据患者的自报情况，41%的患者正在接受预防治疗，59%的患者当前采取了按需治疗的形式。接受预防治疗的患者（平均年因子用量为1535IU/kg），整体因子用量明显高于按需治疗的患者（平均年因子用量为751 IU/kg）。

但即便是平均因子用量较好的预防治疗患者，也有接近一半在实际因子使用量上低于足量的低剂量预防治疗标准（1040IU/kg）。在自我报告为预防治疗的患者中，48%实际用量低于低剂量的预防治疗标准，这一部分患者并未定期进行注射，只是在出现疲倦等身体不适、需要长时间活动或预感到即将出现出血等情况时先行注射因子。成年患者预防治疗的情况更不容乐观，在汇报自己为预防治疗的成年患者中，仅有38%的患者达到了低剂量预防治疗的标准。

图4.2预防治疗患者的实际年均因子用量达标情况

图4.3未成年和成年预防治疗患者的实际年均因子用量达标情况

3. 不同疾病严重程度患者的因子用量

患者本身的疾病严重程度对患者的因子使用量影响较大，重型血友病患者的凝血因子需求量（年均因子用量1240 IU/kg）远高于轻型与中型患者（年均因子用量736IU/kg）。从实际使用量看，接近三成的重型患者凝血因子使用量在最低剂量的预防治疗方案指导用量之上。但结合患者的治疗类型和出血及疼痛情况分析，虽然重型患者的因子用量较高，但这部分患者的凝血因子使用基本都是按需使用，与真正的预防治疗水平相差甚远。比如发生残疾的患者为了接受膝关节置换手术，必须先行补充大量凝血因子；或有患者因年轻时治疗不佳，疾病表现非常严重，血肿溃烂伤口长期流血，每天都需要治疗，导致使用的因子总量较高。

图4.4重型按需治疗患者的年均因子用量（IU/kg）

4. 不同医保类型参保患者的因子用量

从不同医保类型的政策条款来看，城镇职工医疗保险待遇一般优于城乡居民医疗保险的保障水平，但在实际情况中可能差异并不明显。此次调研中，湖北城乡居民医疗保险保障的参保患者年均凝血因子使用量为1111 IU/kg，反而略高于城镇职工医疗保险的参保患者（年均凝血因子使用量为911 IU/kg）。这可能是因为未成年患者以城乡居民保险为主，未成年患者的治疗积极性和家庭支付意愿都比较高，采取预防治疗的未成年患者比例高于参与职工医保的成年患者。

此外，与拥有城乡居民医疗保险或城镇职工医疗保险的患者相比，没有参加医保的患者因子使用量极小（平均为10 IU/kg），但由于本次受访患者中，没有公立医疗保险的患者人数极少，该数据可能不具有代表性。

5. 不同地区患者的因子用量

在参与此次调研收集有效问卷达到10人及以上的市州中，仅黄冈、黄石、武汉3个城市的患者，人均的年凝血因子用量在低剂量预防治疗的指导标准（1040 IU/kg）之上。从目前的研究数据分析，不同地区患者的凝血因子用量除受当地的医保政策影响外，还受当地患者经济水平等因素的综合影响。

备注：为提高准确性，此处仅将使用因子的受访患者数达到及超过10人的地级市纳入分析。此处凝血因子使用量包含所有药物来源（包括医院以及其他途径购买）的因子使用。

图4.5不同城市患者的年均因子用量（IU/kg）

二、 处方、取药和输注等环节的情况

1. 处方和取药情况及未满足需求

87%的患者在本市的医院进行处方，仅有部分患者在本省外市医院及外省开药，可能源于患者当前的常住地并不为其医保所在地。

图4.6患者获得处方的医院

患者的用药来源主要为门诊与住院。住院仍是多数血友病患者治疗的重要途径。59%的患者汇报住院是常用的治疗渠道；56%的患者通常的用药来源包含门诊取药，其中30%的患者以门诊取药为主，26%的患者除在门诊取药外还在其他途径进行购药。同时，因部分地区的医院供应不稳定或者无法足量处方，仍有少数患者（7%）通过其他途径取药。

图4.7患者获得处方的途径

部分地区的门诊报销政策仍有待提高，当地的血友病患者在门诊取药时报销额度非常低，所能报销的因子数远不能满足按需治疗的要求，甚至在门诊仅能自费用药。因此很多患者会通过住院的方式进行因子治疗和费用报销，这些地区患者在无需住院的情况下不得不通过住院的形式进行治疗的情况较为普遍。而在DRG开展的一些地区，因为门槛设置，很多病人也无法住院，仅能够在门诊进行自费用药。

除对患者的每年总体额度报销限制外，受单次处方额度限制，患者每次能带回家的因子量有限（据部分患者报告，一次门诊/住院最多仅能带出两次的治疗用药）。而受医保“住院患者不能带注射剂出院”的规定，患者在一些执行较严格的医疗机构住院治疗时甚至不能够带药出院。因此很多患者每周都需要前往医院就诊甚至住院，极大地影响了患者的正常生活和工作。

具体到各市州的情况（图4.8），可以看出各地门诊报销政策的差异，以及当地患者在门诊、住院以及药店等不同渠道的用药可及性情况。例如宜昌患者基本以门诊处方为主，恩施和黄石的门诊处方比例也非常高，而其他各地住院用药的比例较高。反映出血友病门诊保障的显著差异，以及当地血友病患者在用药可及性上面临的挑战。

备注：因药房购买和其他途径购买的患者比例较低，此处仅考虑门诊和住院开药的情况比例。

图4.8各地患者用药渠道

从患者在处方环节的主要诉求来看（图4.9），除了以上提到的门诊处方和报销额度问题（64%的患者提出“门诊开药数量有限”，22%的患者提出“门诊开不出药”），患者还比较关注住院用药的限制（47%的患者提出这个问题）。随着DRG支付（按疾病诊断相关分组付费）在多个城市展开试点和推广，血友病患者住院用药的额度将受到很大限制，凝血因子的处方量也受到了限制。

另外，很多医疗机构也规定住院处方的凝血因子不允许带出医院，必须在院内接受注射，致使患者无法进行居家的自我治疗。少数医院还存在受院内控费限制导致医生不能开药，及地方医院未进药、凝血因子药源不稳定的问题。

图4.9患者处方环节存在的问题

2. 输注情况及未满足需求

图4.10患者输注地点

从患者的输注场所来看，53%的患者选择自行注射。掌握自我注射（包括为家人注射）技能也是较为推荐的，可以帮助患者在出现紧急状况时及时用药。当前，湖北本地的医疗机构和血友病患者组织也联合定期组织患教活动，提供注射教学培训。但仍有47%的患者，其中多为未成年患者，因未学会注射或家长不敢为孩子进行注射等原因，在社区卫生中心或诊所进行注射。

备注：本题为多选，调查在输注环节患者遇到的问题。

图4.11患者输注环节存在的问题

目前仍有超过一半的患者本人及家属未掌握自我注射技能，加之大医院不帮忙注射、社区医疗机构不接受外来输注药物的情况较为普遍，患者在注射环节存在一定的用药障碍。不少患者都提出了希望社区医疗机构在患者自带药品、承诺自担风险的前提下，可为患者提供输注。除此之外，一些患者也提出了注射用医疗器械不方便购买、学校医务室不帮助注射等问题。在调研过程中，我们发现对于婴幼儿血友病患者，家属为患儿进行自我注射的确存在难度，对专业医护人员提供输注服务有刚性需求，且部分医院负责开药的血液病科室也不具备儿科注射能力，需要医疗机构进行协调配合，解决婴幼儿患者的输注问题。